Приложение N 1. Заявление о предоставлении меры социальной поддержки в виде обеспечения новогодними подарками детей из семей отдельных категорий

Приложение N 1
к Порядку
предоставления меры социальной
поддержки в виде обеспечения
новогодними подарками детей из семей
отдельных категорий

                                                                    Форма

                                        Руководителю МКУ "Территориальное

                                             управление по взаимодействию

                                       администрации города с населением"

                                                          Л.Н. Сумбуловой

                                       __________________________________

                                       _________________________________,

                                           (Фамилия, имя, отчество)

                                          проживающего (ей) по адресу:

                                       __________________________________

                                       _________________________________,

                                       телефон: _________________________

                                Заявление

     Прошу выдать новогодний подарок, моему ребенку:

NN п/п	Ф.И.О.	Дата рождения
1
2
3

     Приложение:

Наименование документа	Вид документа	количество

     Копии с оригиналами сверены, оригиналы мне возвращены.

     Я даю согласие МКУ  "Территориальное  управление  по  взаимодействию

администрации   города   с   населением",   расположенному     по адресу:

г. Новороссийск, проспект Ленина, д. 2, на обработку  своих  персональных

данных,  указанных  мною  в  заявлении  и  прилагаемых     документах для

предоставления  муниципальной  услуги.   Я   проинформирован,   что   под

обработкой  персональных  данных   понимаются   действия     (операции) с

персональными данными в рамках исполнения Федерального закона от 27  июля

2006 года N 152 "О персональных данных", конфиденциальность  персональных

данных соблюдается в рамках исполнения специалистами законодательства РФ.

     Срок согласия: бессрочный.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

"__" ____________ 202_ г.          ________________________

                                   (ФИО. подпись заявителя)

Документы принял: "__" ______________ 202_ г.

_______________________                              ____________________

   (должность, ФИО)                                  (подпись специалиста)

 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -  -- -

Расписку о приеме заявления о выдаче новогоднего подарка получил

___________________________________

ФИО заявителя, дата

Заместитель главы муниципального образования

Н.В. Майорова