Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения"

______________________________

______________________________

(наименование органа местного
самоуправления по месту
нахождения переустраиваемого и (или)
перепланируемого помещения в
многоквартирном доме)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

от _____________________________________________________________

_______________________________________________________________

(для юридических лиц - полное и сокращенное (при наличии) наименования, основной государственный регистрационный номер (для иностранного юридического лица - регистрационный номер, присвоенный данному юридическому лицу в стране регистрации (инкорпорации), или его аналог); для физических лиц - фамилия, имя, отчество (при наличии), серия и номер документа, удостоверяющего личность, адрес регистрации по месту жительства; для органов государственной власти и местного самоуправления - полное и сокращенное (при наличии) наименования, реквизиты нормативного правового акта, в соответствии с которым осуществляется деятельность данного органа)

Прошу согласовать проведение ____________________________________

_______________________________________________________________

(переустройство, перепланировка или переустройство и перепланировка)

помещения в многоквартирном доме по адресу:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

(субъект Российской Федерации, муниципальное образование, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), номер помещения (последнее - для нежилых помещений), кадастровый номер объекта недвижимого имущества)

согласно представленному проекту

_______________________________________________________________

(переустройство, перепланировка или переустройство и перепланировка)

помещения в многоквартирном доме.

К заявлению о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________

_______________________________________________________________

___________________________________________ __________ на листах;

(вид, номер и дата правоустанавливающих документов на переустраиваемое и (или) перепланируемое помещение в многоквартирном доме (если право на переустраиваемое и (или) перепланируемое помещение в многоквартирном доме зарегистрировано в Едином государственном реестре недвижимости, то документ представляется по инициативе заявителя)

2) проект _______________________________________________________

___________________________________________ __________ на листах;

(наименование, номер и дата проекта переустройства и (или) перепланировки переустраиваемого и (или) перепланируемого помещения в многоквартирном доме)

3) протокол общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме

_______________________________________________________________

___________________________________________ __________ на листах;

(наименование (при наличии), номер и дата протокола общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме о согласии всех собственников помещений в многоквартирном доме на переустройство и (или) перепланировку помещения в многоквартирном доме в случае, предусмотренном частью 2 статьи 40 Жилищного кодекса Российской Федерации)

4) технический паспорт ___________________________________________

___________________________________________ __________ на листах;

(номер и дата выдачи технического паспорта переустраиваемого и (или) перепланируемого помещения в многоквартирном доме)

(документ представляется по инициативе заявителя)

5) согласие всех членов семьи нанимателя, занимающих жилое помещение по договору социального найма, на _______ листах;

_______________________________________________________________

(если заявителем является уполномоченный наймодателем на представление предусмотренных настоящим пунктом документов наниматель (в том числе временно отсутствующие члены семьи нанимателя) переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения по договору социального найма)

6) заключение __________________________________________________

___________________________________________ __________ на листах;

(номер, дата выдачи и наименование органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры, выдавшего заключение о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки помещения многоквартирном доме, если такое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры)

(документ представляется по инициативе заявителя)

7) _____________________________________________________________

___________________________________________ __________ на листах;

(вид, номер и дата документа, подтверждающего полномочия заявителя)

"__" ____________ 20__ г

_____________________ (подпись заявителя или уполномоченного им лица)

______________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)