Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 2
Утверждена
приказом министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 07.10.2024 N 315-829/24П/од/365-О
Таблица 1
Форма предварительного перечня граждан для прохождения профилактических медицинских осмотров (далее - ПМО) и (или) диспансеризации определенной группы взрослого населения (далее - ДОГВН), диспансеризации по оценке репродуктивного здоровья (далее - ДРЗ) в иной медицинской организации, в том числе по месту нахождения мобильной медицинской бригады, организованной в структуре иной медицинской организации (включая место работы и учебы)
(далее - Предварительный перечень)
N |
Код МО (52XXXXX), которая проводит ПМО и/или ДОГВН (иная МО) |
Единый номер полиса (ЕНП) |
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата рождения (XX.XX.XXXX) |
СНИЛС (XXX-XXX-XXX XX) |
Место работы/учебы |
Адрес проведения ПМО и/или ДОГВН |
Дата (XX.XX.XXXX) проведения ПМО и/или ДОГВН, ДРЗ |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 2
Форма окончательного перечня граждан для прохождения профилактических медицинских осмотров и (или) диспансеризации определенной группы взрослого населения, диспансеризации по оценке репродуктивного здоровья в иной медицинской организации, в том числе по месту нахождения мобильной медицинской бригады, организованной в структуре иной медицинской организации (включая место работы и учебы)
(далее - Окончательный перечень)
N |
Код МО (52XXXXX), которая проводит ПМО и/или ДОГВН (иная МО) |
Единый номер полиса (ЕНП) |
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата рождения (XX.XX.XXXX) |
СНИЛС (XXX-XXX-XXX XX) |
Место работы/учебы |
Адрес проведения ПМО и/или ДОГВН |
Дата (XX.XX.XXXX) проведения ПМО и/или ДОГВН |
От метка ТФОМС об имеющемся прохождении ПМО и (или) ДОГВН, ДРЗ (дата), о признаках "иногородний", "не найден" и др. |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.