Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Красноярского края
от 08.10.2024 N 729-п

Приложение
к Порядку обеспечения инвалидов
техническими средствами
реабилитации

                                      Директору краевого государственного

                                      бюджетного учреждения социального

                                      обслуживания населения

                                      "Центр социального обслуживания

                                      населения"

                                      ___________________________________

                                      от ________________________________

                                      ___________________________________

                                            (ФИО заявителя полностью)

                                      __________________________________,

                                      проживающего(ей) по адресу:

                                      ___________________________________

                                      (указать почтовый индекс и адрес

                                      места жительства заявителя)

                                      ___________________________________

                                      Контактный телефон_________________

                                      E-mail ____________________________

                                                        (по желанию)

                            Заявление

     1. Прошу на  основании  индивидуальной  программы   реабилитации или

абилитации инвалида, индивидуальной программы реабилитации или абилитации

ребенка-инвалида  (нужное  подчеркнуть),  а  также   в     соответствии с

индивидуальной программой предоставления социальных услуг или решением  о

признании    нуждающимся    в    социальном       обслуживании обеспечить

________________________________________________________________________,

                     (указывается ФИО инвалида полностью)

     проживающего(ей) по адресу: ________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются почтовый индекс и адрес места жительства инвалида)

     ____________________________________________________________________

     следующими техническими  средствами  реабилитации,  предусмотренными

перечнем технических средств  реабилитации,  утвержденным  постановлением

Правительства Красноярского края от 14.12.2010  N 629-п  "Об  утверждении

Порядка обеспечения  инвалидов  техническими  средствами   реабилитации и

перечня технических средств реабилитации" (далее - ТСР):

     ___________________________________________________________________

                     (указываются необходимые ТСР)

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     2. Информирую о месте учебы, работы (указываются наименование, место

нахождения и адрес - для юридического лица  или  фамилия,  имя,  отчество

(если  имеется),  адрес   регистрации   по   месту       жительства - для

индивидуального предпринимателя): _______________________________________

     ____________________________________________________________________

     (заполняется  для  получения  смартфона  (мобильного   телефона) для

                   инвалида по зрению)

     3. Информацию о необходимости  доработки  заявления,   уведомление о

постановке на учет на получение ТСР (об отказе в постановке  на  учет  на

получение ТСР) прошу направлять (нужное отметить):

      по электронной почте;

      путем почтового отправления;

      в личный кабинет федеральной государственной информационной системы

"Единый портал государственных и муниципальных услуг  (функций)"  или  на

краевом портале государственных и муниципальных услуг.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество листов

     Итого: приложения на __________ листах.

     Достоверность и полноту  сведений,  представленных  мною  в  краевое

государственное  бюджетное  учреждение  социального  обслуживания  "Центр

социального обслуживания населения", необходимых для принятия  решения  о

постановке на учет на получение ТСР (об отказе в постановке  на  учет  на

получение ТСР), подтверждаю.

     Согласен (согласна) на обработку персональных  данных,   указанных в

заявлении и прилагаемых к нему документах.

     "___" _________________ 20__ г. ______________________

                                      (подпись заявителя)

     N ______________________

     (рег. номер заявления)

	Принял документы
	Дата	Подпись работника

     - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -  -

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

     Документы в количестве _____ штук принял:

     Дата _________ ФИО работника ___________ Подпись работника ____________