Приложение N 1. Заявление о назначении денежной выплаты на возмещение расходов по захоронению Героя Советского Союза, Героя Российской Федерации, полного кавалера ордена Славы, Героя Социалистического Труда, Героя Труда Российской Федерации и полного кавалера ордена Трудовой Славы

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления департаментом по труду
и социальной защите населения Костромской
области государственной услуги по
назначению денежной выплаты на возмещение
расходов по захоронению Героя Советского
Союза, Героя Российской Федерации, полного
кавалера ордена Славы, Героя Социалистического
Труда, Героя Труда Российской Федерации
и полного кавалера ордена Трудовой Славы

Форма

                                      В департамент по труду и социальной

                                     защите населения Костромской области

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                  адрес регистрации: ____________________

                                  _______________________________________

                                  адрес фактического проживания: ________

                                  _______________________________________

                                  тел. __________________________________

                                 Заявление

   о назначении денежной выплаты на возмещение расходов по захоронению

       Героя Советского Союза, Героя Российской Федерации, полного

    кавалера ордена Славы, Героя Социалистического Труда, Героя Труда

       Российской Федерации и полного кавалера ордена Трудовой Славы

     Я, ________________________________________________________________,

                            (Фамилия, имя, отчество)

документ, удостоверяющий личность: _____________________________________,

серия _____________, N ______________, выдан ____________________________

________________________________________________________________________,

                               (кем, когда)

     прошу  назначить  мне  денежную  выплату  на  возмещение расходов по

захоронению  Героя  Советского Союза, Героя Российской Федерации, полного

кавалера   ордена  Славы,  Героя  Социалистического  Труда,  Героя  Труда

Российской Федерации и полного кавалера ордена Трудовой Славы.

Сведения об умершем:

________________________________________________________________________,

                         (Фамилия, имя, отчество)

статус умершего Героя __________________________________________________,

адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность ______________________________________,

серия _____________, N ______________, выдан ____________________________

________________________________________________________________________,

                               (кем, когда)

СНИЛС __________________________

     Уведомление    о    предоставлении    государственной  услуги  прошу

выслать/не высылать (нужное подчеркнуть) по адресу:

________________________________________________________________________.

     Денежную  выплату  прошу  перечислять  через  (нужное  подчеркнуть):

почтовую организацию; банковскую организацию.

_________________________________________________________________________

     Сообщаю реквизиты моего счета ______________________________________

в отделении N _____________ филиала N ____________ банка ________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование банковской организации)

"__" ____________ 20__ г. Подпись заявителя ________________

     Даю   согласие  на  обработку  содержащихся  в  настоящем  заявлении

персональных   данных,  то  есть  их  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

_____________ _______________________________ ___________________________

    (дата)     (Фамилия, инициалы заявителя)      (подпись заявителя)

     Регистрационный номер заявления: ___________________________

     Дата приема заявления: "__" ____________ 20__ г.

     Подпись специалиста __________________ _____________________________