Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 1
к Порядку
предоставления субсидии на поддержку
и развитие субъектов малого и среднего
предпринимательства, включая крестьянские
(фермерские) хозяйства

Рег.N _____________________ Дата ______________________

В отдел экономического развития и инвестиций Администрации г. Белогорск

                                Заявление

                       о предоставлении субсидии

Ознакомившись с Порядком предоставления субсидии ____________________________________________________________________ (наименование субсидии) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________

(полное наименование участника Отбора)

ИНН

КПП

ОКВЭД

Юридический адрес (адрес регистрации):
индекс		Амурская область
район
Город/поселение
Улица

Почтовый адрес (адрес регистрации):
индекс		Амурская область
район
Город/поселение
Улица
E-mail:
Контактный телефон

Банковские реквизиты:

Банк: ___________________________________________________________________

БИК

ИНН

КПП

Расчетный счет

Корр. Счет

просит предоставить в 20__ году субсидию на _____________________________

_________________________________________________________________________

__________________________________ в размере ____________________________

________________________________________________________________ рублей.

                  (сумма цифрами и прописью)

      Предоставляю согласие:

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

     3)  на  обработку (включая сбор, запись, систематизацию, накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

блокирование,    удаление)  персональных  данных,  включая  размещение  в

средствах  массовой  информации,  сети  интернет  и  социальных сетях, на

публикацию    сведений    в    реестре    субъектов   малого  и  среднего

предпринимательства  - получателей поддержки в соответствии с Федеральным

законом    от    24.07.2007   N 209-ФЗ  "О  развитии  малого  и  среднего

предпринимательства                           в                Российской

Федерации"__________________________________________________________;

     (наименование участника Отбора)

     4)    на    осуществление    Администрацией    города   Белогорск  и

уполномоченным    органом  муниципального  финансового  контроля  области

обязательных    проверок  соблюдения  условий  и  порядка  предоставления

субсидии.

Заявитель/Руководитель         ___________ ______________________________

(предприниматель)               (подпись)           (Ф.И.О.)

дата _________________                     М.П.

     Настоящим подтверждаю следующее:

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

     9)  не  нахожусь в перечне организаций и физических лиц, в отношении

которых    имеются    сведения    об  их  причастности  к  экстремистской

деятельности или терроризму;

     10)  не  нахожусь  в  составляемых  в  рамках реализации полномочий,

предусмотренных  главой  VII  Устава  ООН,  Советом  Безопасности ООН или

органами,   специально  созданными  решениями  Совета  Безопасности  ООН,

перечнях  организаций  и  физических  лиц,  связанных с террористическими

организациями  и  террористами  или  с  распространением оружия массового

уничтожения;

     11)  не  являюсь  иностранным  агентом  в соответствии с Федеральным

законом  "О  контроле  за  деятельностью лиц, находящихся под иностранным

влиянием";

     12)  не  являюсь  иностранным  юридическим лицом, в том числе местом

регистрации  которого  является  государство или территория, включенные в

утверждаемый    Министерством   финансов  Российской  Федерации  перечень

государств  и  территорий,  используемых  для  промежуточного (офшорного)

владения  активами  в Российской Федерации (далее - офшорные компании), а

также  российским  юридическим  лицом,  в  уставном (складочном) капитале

которого   доля  прямого  или  косвенного  (через  третьих  лиц)  участия

офшорных компаний в совокупности превышает 25 процентов;

     13) не нахожусь в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства;

     14) не являюсь получателем аналогичной поддержки;

     15)  задолженность  по уплате налогов и иных обязательных платежей в

бюджет отсутствует;

     16)   не  был  признан  субъектом  предпринимательства,  допустившим

нарушение    порядка  и  условий  оказания  поддержки,  в  том  числе  не

обеспечившим целевого использования средств поддержки.

     Заявитель    несет   предусмотренную  действующим  законодательством

Российской  Федерации  ответственность  за недостоверность представленных

сведений, повлекшую неправомерное получение бюджетных средств.

Заявитель/Руководитель         ___________ ______________________________

(предприниматель)               (подпись)           (Ф.И.О.)

дата _________________                     М.П.

К настоящему заявлению прилагаю:

3.

4.

Заявитель/Руководитель         ___________ ______________________________

(предприниматель)               (подпись)           (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер              ___________ ______________________________

(при наличии)                   (подпись)           (Ф.И.О.)

дата _________________                     М.П.