Приложение N 1. Заявление о получении единовременной выплаты

Приложение N 1
к Порядку реализации права на получение
единовременной выплаты на улучшение
жилищных условий лицам, находящимся
в неординарной жизненной ситуации

                                           В Администрацию г. Белогорск

                                           от ___________________________

                                               (фамилия, имя, отчество)

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           зарегистрированного по адресу:

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           тел.: ________________________

                                Заявление

   На основании Решения Белогорского городского Совета народных депутатов

от "__" ___________ 20__ N ___/___ в связи с тем, что я, ________________

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. полностью)

отношусь  к  категории  трудоустроенных  либо  не   имеющих   возможности

трудоустроиться,    находящихся    в   неординарной  жизненной  ситуации,

вследствие  необходимости  изменения  их  жилищных  условий  и не имеющих

права   на  улучшение  жилищных  условий  в  предусмотренном  действующим

законодательством  Российской  Федерации  и  Амурской  области порядке, а

также  возможности  улучшить  жилищные  условия  за  счет собственных или

заемных  средств  и  в  отношении  которых  Белогорским городским Советом

народных  депутатов  принято решение о необходимости оказания поддержки в

форме    предоставления  единовременной  выплаты  на  улучшение  жилищных

условий  за счет средств местного бюджета гражданам, которые по состоянию

на  01.01.2017  обращались  в  Администрацию г. Белогорск с заявлением об

улучшении  жилищных  условий  и  которым отказано в удовлетворении такого

заявления  в связи с отсутствием оснований, предусмотренных федеральным и

региональным  законодательством  для  улучшения  жилищных  условий, прошу

предоставить единовременную выплату в размере

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (цифрами и прописью)

     Единовременную денежную выплату прошу перечислить

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (указываются номер счета и реквизиты кредитной организации)

     Об  обязанности  возвратить  в  добровольном  порядке единовременную

выплату в случае наступления событий,  предусмотренных   пп. 15   Порядка

предоставления единовременной выплаты, предупрежден (а).

"__" _____________ ____         __________________________

                                    (подпись заявителя)

     Я, _________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. полностью)

     Уведомлен  (а)  о  целевом  предоставлении  единовременной  денежной

выплаты,  а  также  об  обязанности представить документы, подтверждающие

приобретение    жилья,    в    течение  4  (четырех)  месяцев  с  момента

предоставления единовременной выплаты предупрежден (а).

"__" _____________ ____       __________________________

                                  (подпись заявителя)

     Я, _________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. полностью)

даю согласие на использование и обработку моих  персональных   данных   в

объеме, необходимом для рассмотрения моего заявления по существу.

     Срок    действия    моего  согласия  считать  бессрочным  с  момента

подписания данного заявления.

     Отзыв  настоящего  согласия  в  случаях, предусмотренных Федеральным

законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется

на основании моего заявления.

"__" _____________ ____        __________________________

                                  (подпись заявителя)

     О  принятом решении прошу уведомить меня путем (нужное подчеркнуть и

указать необходимые реквизиты):

телефонограммы по телефонному номеру: ___________________________________

направления почтовой корреспонденции на адрес: __________________________

_________________________________________________________________________

     К настоящему заявлению прилагаю:

     1.  Копии  документов,  удостоверяющих  личность каждого члена семьи

получателя единовременной выплаты (все страницы), - на ___ л.

     2.  Копии  свидетельств  о  браке  (в  случае  вступления  в брак) в

отношении каждого члена семьи - на ____ л.

     3.  Копии  свидетельств  о  постановке  на  учет  в налоговом органе

физического  лица  по месту жительства на территории Российской Федерации

на всех членов семьи получателя единовременной выплаты - на ____ л.

     4.   Копии  страхового  свидетельства  государственного  пенсионного

страхования  на  всех членов семьи получателя единовременной выплаты - на

____ л.

     5.  Копию договора банковского счета, на который будет перечисляться

единовременная выплата, - на ____ л.

"__" _____________ 20__     __________________________

                               (подпись заявителя)