Приложение N 2. Акт проверки жилищных условий семьи, в которой одновременно родилось двое детей

Приложение N 2
к Порядку предоставления единовременной
выплаты семьям, в которых одновременно
родилось двое детей

                                  Акт

        проверки жилищных условий семьи, в которой одновременно

                           родилось двое детей

"__" _____________ 20___ года                                г. Белогорск

_________________________________________________________________________

        (должность специалиста Администрации г. Белогорск,

                       проводящего обследование)

_________________________________________________________________________

с участием заявителя ____________________________________________________

                                            (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

провел (а) обследование жилого помещения по адресу:

гор. Белогорск, ул.(пер.) _________________ дом ______ квартира _______.

Установлено, что в жилом помещении проживают:

N п/п	Ф.И.О.	Год рождения	Родственные отношения	С какого времени проживает в г. Белогорск	Зарегистрирован в данном жилом помещении

Вышеуказанные сведения соответствуют действительности.

__________________________________________________ ___________ __________

(должность специалиста Администрации г. Белогорск)  (подпись)   (Ф.И.О.)

                                        _________________________________

                                         (Ф.И.О. и подпись заявителя)