Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной выплаты семьям, в которых одновременно родилось двое детей

Приложение N 1
к Порядку предоставления единовременной
выплаты семьям, в которых одновременно
родилось двое детей

                                        В Администрацию г. Белогорск

                                        От ______________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                        _________________________________

                                        зарегистрированного по адресу:

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        тел.: ___________________________

                          Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                               (Ф.И.О. полностью)

прошу    предоставить     мне     единовременную     денежную    выплату,

предусмотренную  для семьи, зарегистрированной по месту жительства (месту

пребывания)    и  фактически  проживающей  на  территории  муниципального

образования  г. Белогорск  не менее одного года на момент рождения детей,

в которой одновременно родилось двое детей, в размере 200 000 рублей.

     Единовременную денежную выплату прошу перечислить

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются номер счета и реквизиты кредитной организации)

     Об  обязанности  возвратить  в  добровольном  порядке единовременную

выплату  в  случае  наступления  событий,  предусмотренных  п. 15 Порядка

предоставления  единовременной  выплаты  семьям,  в  которых одновременно

родилось двое детей предупрежден (а).

"__" _____________ 20____ г. _________________________

                                (подпись заявителя)

     Я, ________________________________________________________________,

                          (Ф.И.О. полностью)

подтверждаю,  что  на  момент  подачи  настоящего  заявления  я  и  члены

моей  семьи  зарегистрированы  по  месту  жительства (месту пребывания) и

фактически    проживаем    на    территории   муниципального  образования

г. Белогорск не менее одного года на момент рождения детей.

"__" _____________ 20__ г. _________________________

                              (подпись заявителя)

     Я, ________________________________________________________________,

                     (Ф.И.О. полностью)

даю  согласие  на использование и обработку  моих   персональных   данных

в объеме, необходимом для рассмотрения моего заявления по существу.

     Срок    действия    моего  согласия  считать  бессрочным  с  момента

подписания данного заявления.

     Отзыв  настоящего  согласия  в  случаях, предусмотренных Федеральным

законом  от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" осуществляется на

основании моего заявления.

"__" _____________ 20__ г. _________________________

                             (подпись заявителя)

     О принятом решении прошу уведомить меня путем (нужное подчеркнуть  и

указать необходимые реквизиты):

    а) телефонограммы по телефонному номеру: ___________________________;

    б) направления почтовой корреспонденции на адрес: ___________________

_______________________________________________________________________.

     К настоящему заявлению прилагаю:

     1)  копию  свидетельств о рождении на каждого ребенка, родившегося в

семье одновременно - на ___ л.;

     2)  копию  всех  страниц  паспорта  каждого из родителей (родителя в

неполной семье) - на ___ л.;

     3) копию свидетельства о браке (при наличии) - на ___ л.;

     4)  письменное  согласие  родителя,  удостоверенное  нотариально, на

предоставление  единовременной выплаты другому родителю (для родителей из

полных семей) - на ___ л.;

     5)  копию договора банковского счета, на который будет перечисляться

единовременная выплата - на ___ л.;

     6)  копию  свидетельства  о  постановке  на  учет в налоговом органе

физического  лица  по месту жительства на территории Российской Федерации

- на ___ л.;

     7)   копию  страхового  свидетельства  государственного  пенсионного

страхования - на ___л.

"__" _____________ 20__ г. _________________________

                               (подпись заявителя)