Приложение N 4. Заявление о выдаче дубликата документа, являющегося результатом предоставления государственной услуги по предварительному согласованию предоставления земельного участка

Приложение N 4
к Административному регламенту предоставления
агентством по управлению государственным
имуществом Красноярского края государственной
услуги по предварительному согласованию
предоставления земельных участков

                         Форма заявления

        о выдаче дубликата документа, являющегося результатом

    предоставления государственной услуги по предварительному

          согласованию предоставления земельного участка

                                 Руководителю агентства по управлению

                                 государственным имуществом

                                 Красноярского края

                                 от _____________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                                       ИНН физического лица, ОГРНИП

                                      индивидуального предпринимателя,

                                           наименование, ОГРН,

                                         ИНН юридического лица)

                                 ________________________________________

                                 (реквизиты документа, удостоверяющего

                                  личность заявителя, представителя

                                    заявителя - физического лица, в

                                       том числе, индивидуального

                                          предпринимателя)

                                 ________________________________________

                                    (почтовый адрес, место жительства

                                    физического лица,  в  том  числе,

                                    индивидуального  предпринимателя,

                                     место нахождения юридического лица)

                                 ________________________________________

                                         (тел., адрес эл. почты)

                            Заявление

        о выдаче дубликата документа, являющегося результатом

     предоставления государственной услуги по предварительному

          согласованию предоставления земельного участка

     Прошу   выдать   дубликат   документа,    являющегося    результатом

предоставления государственной услуги  по  предварительному  согласованию

предоставления земельного участка -

________________________________________________________________________.

       (реквизиты документа, являющего результатом предоставления

    государственной услуги, выдача дубликата которого испрашивается)

     Я, ________________________________________________________________,

       (ФИО, согласие на обработку персональных данных заполняется, если

       заявителем, представителем заявителя является физическое лицо,

                 в том числе, индивидуальный предприниматель)

в соответствии      с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  агентству   по   управлению   государственным

имуществом  Красноярского  края,  расположенному   по   адресу:   660009,

г. Красноярск, ул. Ленина, 123а (далее - Оператор), согласие на обработку

персональных данных, указанных в настоящем заявлении, а также документах,

представленных  с  настоящим  заявлением:  фамилия,  имя,   отчество (при

наличии),  адрес  места   жительства,   ИНН,   сведения   из   документа,

удостоверяющего  личность,   сведения   из   документа,   подтверждающего

полномочия представителя заявителя действовать от имени заявителя.

     С целью предоставления государственной услуги  по  выдаче  дубликата

документа, являющегося результатом предоставления государственной  услуги

по  предварительному  согласованию  предоставления   земельного   участка

разрешаю Оператору производить автоматизированную, а также осуществляемую

без  использования  средств  автоматизации  обработку  моих  персональных

данных, включая выполнение действий  по  сбору,  записи,  систематизации,

накоплению, хранению, уточнению, использованию персональных данных.

     Настоящее согласие на обработку персональных данных действует до его

отзыва. Я оставляю за собой право отозвать настоящее согласие посредством

составления соответствующего письменного документа,  который  может  быть

направлен в адрес Оператора по почте заказным письмом  с   уведомлением о

вручении либо представлен лично Оператору.

     Документы,  являющиеся  результатом  предоставления  государственной

услуги, прошу выдать (направить): ______________________________________.

     (- если результат услуги  необходимо  выдать  при  личном  обращении

заявителя  в  Агентство,  то  указывается  номер   телефона     или адрес

электронной почты для связи с заявителем,

     -    если     заявителем     является         законный представитель

несовершеннолетнего, то необходимо указать  либо  на  то,  что  результат

может  получить   только   сам   заявитель   -   законный   представитель

несовершеннолетнего, либо на то,  что  результат  услуги  может  получить

законный представитель несовершеннолетнего, не являющийся заявителем -  в

таком случае указываются фамилия, имя, отчество (при наличии),  реквизиты

документа,    удостоверяющего    личность     законного     представителя

несовершеннолетнего, не являющегося заявителем, а  также  номер  телефона

или адрес электронной почты данного лица для связи,

     - если результат услуги необходимо направить почтовым  отправлением,

то указывается почтовый адрес для направления почтового отправления,

     - если результат услуги необходимо направить посредством электронной

почты, то указывается адрес электронной почты,

     - при обращении заявителя через МФЦ результат услуги выдает МФЦ)

     Перечень документов, прилагаемых к заявлению:

     1. копия документа, удостоверяющего личность заявителя,  являющегося

физическим лицом (в том числе, индивидуальным предпринимателем).

     2.   копия   документа,   удостоверяющего   личность   представителя

заявителя, и копия документа,  подтверждающего  полномочия  представителя

заявителя действовать от имени заявителя,  в  случае,  если   заявление о

выдаче дубликата подается представителем заявителя.

     "___"__________20____г. ______________/_____________________________

                               (подпись)      (должность, фамилия, имя,

                                               отчество (при наличии)

                                             заявителя или представителя)