Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 5 декабря 2024 г. - Постановление Администрации города Южно-Сахалинска от 8 ноября 2024 г. N 3725-па

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Порядку
предоставления единовременной
компенсационной выплаты
отдельным категориям граждан в связи
с приобретением внутридомового
газового оборудования

(с изменениями от 8 ноября 2024 г.)

                              Директору Департамента

                              социальной политики аппарата

                              администрации города Южно-Сахалинска

                              от ________________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                              документ, удостоверяющий

                              личность (серия, номер, кем и когда выдан)

                              ___________________________________________

                              (адрес проживания)

                              Телефон ___________________________________

                              Адрес электронной почты ___________________

                              СНИЛС ________________________(при наличии)

                             от представителя (заполняется в случае

                             представления заявления через представителя)

                             ___________________________________________,

                             действующего на основании

                             ___________________________________________,

                              номер, дата выдачи документа,

                              удостоверяющего личность, наименование

                              выдавшего органа

                             ____________________________________________

                             проживающего по адресу:

                             ____________________________________________

                               Заявление

        о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

     Прошу  предоставить  мне  единовременную  компенсационную  выплату в

связи с приобретением внутридомового газового оборудования.

     К заявлению прилагаю:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

Выплату прошу производить через _________________________________________

_________________________________________________________________________

    В  соответствии  с  Федеральным законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных",  в   целях   предоставления   мне   единовременной

компенсационной  выплаты в связи с приобретением внутридомового  газового

оборудования, даю Департаменту социальной политики аппарата администрации

города Южно-Сахалинска  (город Южно-Сахалинск, ул. Комсомольская, д. 169)

согласие на обработку своих  персональных данных,  указанных  в настоящем

заявлении  и  представленных  к  нему документах.  Разрешаю  Департаменту

социальной   политики  аппарата   администрации  города   Южно-Сахалинска

производить автоматизированную, а также осуществляемую без  использования

средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно: сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

Настоящее  согласие  действует  со  дня  его подписания  до  дня  отзыва.

Отзыв   согласия  на  обработку  персональных  данных  осуществляется   в

письменной форме посредством его  представления в  Департамент социальной

политики   аппарата  администрации   города  Южно-Сахалинска  по  адресу:

город  Южно-Сахалинск,  ул.  Комсомольская,  д. 169, при непосредственном

обращении либо направлении почтой.

"___" __________ 20___ г. _________________________________________________

                                (подпись)      (расшифровка подписи)

Заявление зарегистрировано "___" _____________ 20__ года

                            ___________________________

                                 подпись специалиста