Приложение N 2. Заявление о предоставлении государственной услуги "Предоставление компенсации стоимости услуг по установке телефона семьям, имеющим детей-инвалидов"

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление компенсации
стоимости услуг по установке
телефона семьям, имеющим детей-инвалидов",
утвержденного приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 10.05.2023 N 1-3.11-230/23

                                    В государственное казенное учреждение

                         "Центр социальной поддержки Сахалинской области"

                             Заявление

               о предоставлении государственной услуги

              "Предоставление компенсации стоимости услуг

          по установке телефона семьям, имеющим детей-инвалидов"

Прошу предоставить компенсацию  стоимости  услуг  по  установке  телефона

семьям, имеющим детей-инвалидов" (далее - компенсация).

1. <*> Заявитель ________________________________________________________

                    (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии))

1.1. <**> страховой номер индивидуального лицевого счета _______________,

_________________________________________________________________________

1.2. принадлежность к гражданству _______________________________________

1.3. адрес регистрации по месту жительства (почтовый индекс, наименование

региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома,

корпуса, квартиры)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются  на  основании  записи в документе, удостоверяющем личность,

или документе, подтверждающем регистрацию  по   месту   жительства  (если

предъявляется не паспорт, а иной документ)

1.4. номер телефона (контактный) _________________

1.5. электронная почта __________________________________________________

1.6. дата рождения и место рождения______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1.7. сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия и номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

1.8.  Изменялись  ли  персональные данные заявителя ("да", "нет" - нужное

указать,  в  случае  варианта  "да"  заполняются  сведения  об  изменении

персональных данных заявителя)

Предыдущие персональные данные:
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Место изменения
Дата изменения

1.9. пол (сделать отметку в соответствующем квадрате):

муж

жен

2. Представитель заявителя (в случае предоставления  интересов  заявителя

на основании документа, подтверждающего полномочие)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

2.1. адрес места фактического проживания (почтовый  индекс,  наименование

региона, района, города, иного населенного пункта,  улицы,  номера  дома,

корпуса, квартиры) ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.2. номер телефона (контактный) _______________________________________,

2.3. электронная почта __________________________________________________

2.4. дата рождения и место рождения______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.5.  сведения    о   документе,  удостоверяющем  личность  представителя

заявителя

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия и номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

2.6.  сведения  о  документе,  подтверждающем  полномочия   представителя

заявителя

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

3. <*>  Сведения  о  документе  об установлении опеки (попечительстве)  и

патронажа над заявителем:

Наименование документа, подтверждающего установление опеки (попечительства), патронажа
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

4. Сведения   о  детях-инвалидах,   в   отношении  которых    назначается

компенсации стоимости услуги по установке телефона:

N
1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
	СНИЛС <**>
	Реквизиты документа, подтверждающего рождение ребенка (серия, номер, дата и место регистрации акта о рождении)
	Число, месяц, год рождения
	Пол (мужской, женский)
	Гражданство
	Статус заявителя по отношению к ребенку (родитель, опекун (попечитель), приемный родитель, мачеха (отчим))
и т.д.

5. Сведения о составе семьи:

5.1. Семейное положение:

Семейное положение (заявитель состоит в браке, не состоит в браке, в разводе)
Дата заключения (расторжения) брака
Наименование органа (которым была произведена государственная регистрация заключения (расторжения) брака)

5.2. Со вторым родителем ребенка (детей) заявитель проживает:

_________________________________________________________________________

(совместно, раздельно либо в свидетельстве о рождении ребенка отсутствует

запись об отце ребенка или запись произведена в установленном порядке  по

указанию матери - нужное указать)

5.3. Сведения о супруге и (или) втором  родителе,  проживающем  совместно

(при  невозможности  указания  сведений,  указанных  в  подпункте  5.3.4,

необходимо заполнить пункт 5.4)

5.3.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________,

5.3.2. Дата и место рождения: __________________________________________,

5.3.3. СНИЛС <**> ______________________________________________________

5.3.4. Сведения о документе, удостоверяющем личность:

Наименование документа
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

5.3.5. Гражданство: _____________________________________________________

5.4. Сведения о супруге и  (или) втором родителе  невозможно  указать  по

причине: ________________________________________________________________

(указать  причину - смерть,  нахождение  под  арестом,  на принудительном

лечении, прохождение судебно-медицинской экспертизы, проживание отдельно,

иное (необходимо указать причину))

5.4.1. Адрес места жительства (проживания) супруга ______________________

_________________________________________________________________________

(указывается в случае раздельного проживания)

6. Обязательство:

Обязуюсь  возместить  в  Учреждение  излишне выплаченные суммы в  случаях

предоставления  документов  с  заведомо  неверными  сведениями,  сокрытия

документов,  влияющих  на  право  получения  выплаты или на исчисление ее

размеров.

7. <*>  Решение прошу направить (выбрать один из способов информирования,

сделав  отметку  в  соответствующем квадрате и заполнить, соответствующее

поле):

+---+

|   |На электронную почту по адресу: ____________________________________

+---+

+---+

|   |почтовым отправлением на адрес: ____________________________________

+---+

+---+

|   | МФЦ

+---+

8. <*>  Прошу перечислять компенсацию (сделать отметку в  соответствующем

квадрате и указать нужное):

+--+

|  |На банковский счет

+--+

наименование кредитной организации     __________________________________

БИК кредитной организации              __________________________________

КПП кредитной организации              __________________________________

ИНН кредитной организации              __________________________________

номер банковского счета заявителя      __________________________________

(в  случае если  банковский  счет

предусматривает     осуществление      __________________________________

операций     с     использованием

платежной    карты    "МИР",    в

заявлении   указываются реквизиты

расчетного   счета   национальной

платежной      системы     "МИР")      __________________________________

+--+

|  | Через почтовое отделение связи

+--+

Номер почтового отделения связи: ________________________________________

9. К заявлению прилагаю документы:

N п/п	Наименование документа
1.

10. <*>  Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление  с

положениями пункта 6 настоящего заявления подтверждаю:

Дата заполнения заявления	Подпись заявителя (законного представителя, представителя заявителя)	Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)

------------------------------

<*> - разделы, обязательные для заполнения;

<**> - заявитель вправе заполнить самостоятельно, сведения  запрашиваются

в порядке межведомственного взаимодействия.