Приложение N 2

Приложение N 2
к Указу Губернатора Омской области
от 15 октября 2024 года N 227

"Приложение N 4
к Положению о резерве управленческих
кадров Омской области

                              АНКЕТА

                  гражданина Российской Федерации

              в резерв управленческих кадров Омской области

                                                           +------------+

                                                           |            |

                                                           |            |

                                                           |    Место   |

                                                           |     для    |

     1. Фамилия: ____________________________________      | фотографии |

                                                           |            |

        Имя:_________________________________________      |            |

                                                           +------------+

        Отчество:____________________________________

               (если изменяли фамилию, имя или

                   отчество, то укажите их)

     2. Гражданство:_____________________________________________________

                    (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине;

                      если имеете гражданство (подданство) иностранного

                    государства либо вид на жительство или иной документ,

                       подтверждающий право на постоянное проживание на

                         территории иностранного государства - укажите)

     3. Паспорт или документ,

        удостоверяющий личность:_________________________________________

                                    (номер, серия, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

     4. Дата рождения, возраст (полных лет):_____________________________

     5. Место рождения:

     6. Домашний адрес (адрес регистрации и фактического проживания):

     6.1. Адрес регистрации:

     индекс _____________________________________________________________

     область (иной субъект Российской Федерации)_________________________

     район ______________________________________________________________

     населенный пункт ___________________________________________________

                                       (город, село, поселок)

     улица _________________________ дом ____ корпус _____ квартира _____

     6.2. Адрес фактического проживания:

     индекс _____________________________________________________________

     область (иной субъект Российской Федерации)_________________________

     район ______________________________________________________________

     населенный пункт ___________________________________________________

                                       (город, село, поселок)

     улица _________________________ дом ____ корпус _____ квартира _____

     7.  Контактная  информация:  (телефоны:  домашний, рабочий, сотовый;

e-mail): ________________________________________________________________

                                       +---+                  +---+

     8. Семейное положение:  Женат     |   |     Холост       |   |

                           (замужем)   +---+  (не замужем)    +---+

                               +---+          +---+

     9. Наличие детей:    Да   |   |    Нет   |   |

                               +---+          +---+

     10. Воинская обязанность и воинское звание:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11. Знание иностранных языков:

Язык	Уровень владения
	владею свободно	читаю и могу объясняться	читаю и перевожу со словарем

     12. Сведения об образовании:

Основные характеристики	Последовательность получения образования
	первое		второе		третье
Даты начала и окончания обучения	начало	окончание	начало	окончание	начало	окончание
	____	____	____	____	____	____
Уровень образования (высшее, включая подготовку кадров высшей квалификации)
Форма обучения (очная, очно заочная, заочная)
Полное наименование образовательной организации
Специальность (направление подготовки)
Квалификация
Специализация
Диплом с отличием (да/нет)
Если есть: ученое звание ____________________________________________________________ ученая степень ___________________________________________________________

     13. Дополнительное профессиональное образование за последние 3 года:

Основные характеристики	Последовательность обучения
	первое	второе	третье
Год окончания обучения
Вид дополнительной профессиональной программы (программа повышения квалификации, профессиональной переподготовки с указанием ее наименования)
Название образовательной организации

     14.  Опыт  участия в проектной деятельности при реализации социально

и экономически значимых проектов:

Годы начала и окончания проекта	Название органа, организации	Уровень проекта (федеральный, региональный) и наименование проекта	Уровень участия (в качестве руководителя, администратора, участника)

     15.  Опыт осуществления функций наставника в рамках профессиональной

деятельности за последние 3 года:

Годы начала и окончания исполнения функций наставника	Название органа, организации	Наименование должности с указанием подразделения	Количество лиц, в отношении которых осуществлялось наставничество

     16. Наличие публикаций по профессиональной тематике:

Год опубликования	Тема	Источник опубликования

     17.    Участие  (членство)  в  работе  коллегиальных,  совещательных

органов, общественных объединений:

Годы участия	Населенный пункт	Название коллегиального, совещательного органа, общественного объединения	Статус участия (членства)
			Руководитель, председатель	Участник (член) руководящего органа общественного объединения	Участник (член) коллегиального, совещательного органа, общественного объединения

     18.  Опыт  участия  в  конкурсах профессионального мастерства и иных

мероприятиях    по  профилю  деятельности,  реализуемых  на  федеральном,

региональном и местном уровнях, за последние 3 года:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     19.  Выполняемая  работа с начала трудовой деятельности (укажите все

места Вашей работы, начиная с первого места работы):

Даты поступления на работу и увольнения с работы	Название организации	Адрес организации (страна, регион, населенный пункт)	Наименование должности с указанием названия подразделения	Количество подчиненных	Основные обязанности	Является управленческой должностью (да/нет)

     20. Стаж работы, лет:

                                              +----+

     управленческий *                         |    |

                                              +----+

                                              +----+

     государственной (муниципальной)          |    |

     службы или стаж работы по                |    |

     специальности, направлению               |    |

     подготовки                               |    |

                                              +----+

     21. Классный чин, дипломатический ранг, специальное звание:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     22.  Допуск  к  государственной тайне, оформленный за период работы,

службы, учебы (форма, номер и дата получения):___________________________

     23.  Государственные  и  ведомственные  награды, иные виды поощрений

(если имеются):

     24.  О допуске или отказе в допуске к индивидуальному собеседованию,

о  дате,  месте  и  времени  его  проведения  прошу проинформировать меня

следующим способом:

_________________________________________________________________________

      (мессенджер Telegram, электронная почта, почтовое отправление)

     25.  Мне  известно,  что  сообщение  о себе в анкете заведомо ложных

сведений  может  повлечь  отказ во включении меня в резерв управленческих

кадров Омской области.

     26.  Согласие на обработку персональных данных гражданина Российской

Федерации,  претендующего  на  включение  в  резерв управленческих кадров

Омской области дано мною в соответствии с законодательством.

     27.  Согласие  на  обработку персональных данных, разрешенных лицом,

включенным    в    резерв   управленческих  кадров  Омской  области,  для

распространения дано мною в соответствии с законодательством.

"__"__________ 20 ___ г.               Подпись __________________________

-------------------------------------------

     *  Управленческий  стаж  включает  в себя стаж работы на руководящих

должностях (не ниже руководителя структурного подразделения).