Приложение N 4. Заявление на заключение договора о предоставлении меры поддержки обучающемуся

Приложение N 4
к приказу
министерства здравоохранения Тульской области
от 14.10.2024 N 1028-осн

Министру здравоохранения Тульской области __________________________________________(фамилия, инициалы) от _______________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя полностью) __________________________________________________________________________________ паспорт: серия _______N __________________ _________________________________________________________________________________, (кем и когда выдан паспорт) зарегистрированного (ой) по адресу: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (полный адрес заявителя, с указанием контактного телефона)

Заявление

Я, ____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество; год рождения)

поступил(а) в 20___ году на целевое обучение в____________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность

по специальности ____________________________________________________________.

На основании Постановления Правительства Тульской области от 26.07.2024 N 362 "О целевом обучении по образовательным программам среднего профессионального и высшего образования", прошу заключить со мной договор о предоставлении меры поддержки обучающемуся.

____________________ ______________________________

дата (подпись, ФИО)

Законный представитель

____________________ ______________________________

дата