Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению администрации
муниципального образования
город Краснодар
от 14.10.2024 N 6415

"Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления администрацией
муниципального образования город
Краснодар муниципальной услуги
"Постановка на учёт и направление детей
в муниципальные образовательные
организации, реализующие
образовательные программы
дошкольного образования,
расположенные на территории
муниципального образования
город Краснодар"

                             Форма заявления

                  о предоставлении муниципальной услуги

                                      Начальнику  отдела  образования  по

                                      ___________________________________

                                        (указать внутригородской округ

                                               города Краснодара)

                                      внутригородскому    округу   города

                                      Краснодара_________________________

                                       (Ф.И.О., адрес, телефон заявителя)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                               Заявление.

     Прошу предоставить место в  образовательной  организации  для  моего

ребёнка, _______________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)

состоящего(ей) на учёте  для определения в образовательную организацию  с

________________________________________________________________________,

                        (дата постановки на учёт)

адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания)

ребёнка: ________________________________________________________________

                    (населённый пункт, округ (район)

________________________________________________________________________.

           (улица, номер дома, номер корпуса, номер квартиры)

     Реквизиты свидетельства о рождении ребёнка ________________________.

                                                      (серия, номер)

     Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) родителей (законных

представителей) ребёнка _________________________________________________

     Реквизиты документа, удостоверяющего  личность  родителя  (законного

представителя) ребёнка: _________________________________________________.

                               (серия, номер, кем и когда выдан)

     Реквизиты  документа,  подтверждающего   установление     опеки (при

наличии) ________________________________________________________________

     (серия, номер, кем и когда выдан)

     ____________________________________________________________________

___________________________.

     Посещает образовательную организацию N ____________________________.

     Предпочитаемые образовательные организации N ______________________.

     Желаемая дата приёма на обучение __________________________________.

     Наличие права на специальные  меры  поддержки  (гарантии)  отдельных

категорий граждан и их семей: __________________________________________.

     Адрес электронной почты,  номер  телефона  (при  наличии)  родителей

(законных представителей) ребёнка ______________________________________.

     Выбор языка образования,  родного  языка  из  числа  языков  народов

Российской Федерации, в том  числе  русского  языка  как  родного  языка:

_________.

     Потребность в обучении  ребёнка  по  адаптированной  образовательной

программе дошкольного образования и (или) в создании специальных  условий

для организации обучения и воспитания ребёнка-инвалида в  соответствии  с

индивидуальной   программой   реабилитации   инвалида   (при    наличии):

__________.

Направленность дошкольной группы:
	общеразвивающей направленности
	компенсирующей направленности
	оздоровительной направленности
	комбинированной направленности
Режим пребывания ребёнка:
	полный день
	круглосуточное пребывание
	кратковременное пребывание

     Дополнительно (особые жизненные ситуации) __________________________.

-----------------------------

     * Автоматически заполняются данные из профиля пользователя ЕСИА:

-----------------------------

     Сведения о полнородных или неполнородных братьях  и  (или)  сёстрах,

обучающихся  в  муниципальной  образовательной   организации,   выбранной

родителем (законным представителем)  для  приёма  ребёнка,  его  родители

(законные  представители)  дополнительно  в  заявлении  для   направления

указывают  фамилию(-ии),  имя  (имена),  отчество(-а)  (последнее  -  при

наличии)  полнородных  или  неполнородных   братьев   и     (или) сестёр:

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество брата или сестры)

_________________________________________________________________________

     *поля, обязательные для заполнения

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество брата или сестры)

_________________________________________________________________________

     * С электронной обработкой  персональных  данных  в   соответствии с

Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"

согласен (согласна).

     Информация   о   способе   получения    результата    предоставления

муниципальной  услуги,  оформленного  в  форме  документа   на   бумажном

носителе,  в  отношении  несовершеннолетнего  (в  случае     обращения за

получением     муниципальной     услуги      законным      представителем

несовершеннолетнего, являющимся заявителем):

	лично законным представителем несовершеннолетнего, являющимся заявителем
	другим законным представителем несовершеннолетнего, не являющимся заявителем

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), сведения

_________________________________________________________________________

  о документе, удостоверяющем личность другого законного представителя

_________________________________________________________________________

      несовершеннолетнего, уполномоченного на получение результата

                             предоставления

_________________________________________________________________________

          муниципальной услуги в отношении несовершеннолетнего)

Дата ____________                             Подпись _________________".

Директор департамента образования администрации муниципального образования город Краснодар

А.В. Звягинцев