Приложение N 3. Заявка на предоставление субсидии

Приложение N 3

к Порядку предоставления субсидии

из областного бюджета юридическим лицам,

участвующим в охране общественного порядка

и обеспечении общественной безопасности

в период мобилизации, в период военного положения,

в военное время на территории Белгородской области

Заявка на предоставление субсидии

на __________ 20__ г.

(полное и (или) сокращенное наименование организации)

1. ИНН/КПП ________________________________________________________________________

2. Основной государственный регистрационный номер юридического лица _________________

3. Дата государственной регистрации _________________________________________________

4. Осуществляемый вид деятельности в соответствии с ОКВЭД __________________________

5. Юридический адрес ______________________________________________________________

6. Контактный телефон, адрес электронной почты ______________________________________

В соответствии с порядком предоставления субсидии за счет средств областного бюджета прошу выделить субсидию в размере __________________ рублей.

N п/п	Наименование расходов	КБК	Дополнительный ЭК	Сумма, тыс. рублей
1
2
Итого:

Полноту и достоверность сведений подтверждаю.

Даю согласие на проведение проверки предоставленных документов на предмет достоверности.

Перечень представленных документов:

1. __________________________________________

2. __________________________________________

3. __________________________________________

(должность руководителя)		(подпись)		(расшифровка подписи)

М.П.
Исполнитель:
	(Ф.И.О., должность)
Телефон: