Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

Приложение А3

Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

Хроническая ИТП внесена в список редких (орфанных) заболеваний с распространенностью не более 10 случаев заболевания на 100 000 населения и в перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких заболеваний на основании следующих документов:

1) Постановление Правительства РФ от 26.04.2012 г. N 403;

2) Постановление Правительства России от 20 ноября 2018 г. N 1390.

Дифференциальная диагностика ИТП с другими заболеваниями, протекающими с тромбоцитопениями

Заболевания сгруппированы по механизму формирования тромбоцитопений.

Приобретенные тромбоцитопении
Тромбоцитопении вследствие повышенной деструкции тромбоцитов	Тромбоцитопении вследствие нарушения продукции тромбоцитов
1) Вторичная иммунная тромбоцитопения при следующих заболеваниях: аутоиммунный тиреоидит, системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром и другие коллагенозы, лимфопролиферативные заболевания, лекарственно-опосредованная, вирусного генеза (герпесвирусы, хронические вирусные гепатиты, ВИЧ), постинфекционная и др. 2) Посттрансфузионная пурпура 3) Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, фаза истощения 4) Сердечно-сосудистые аномалии и заболевания (аневризмы, пороки сердца, стентирование) 5) Гестационная тромбоцитопения 6) Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура 7) Гемолитико-уремический синдром 8) Тромботическая микроангиопатия	1) Лекарственно-опосредованная тромбоцитопения 2) Тромбоцитопения при инфекционных заболеваниях 3) Токсическая тромбоцитопения (алкоголь и др.) 4) Метастатическое поражение костного мозга при неоплазмах 5) Заболевания системы кроветворения (острый лейкоз, апластическая анемия, миелодиспластический синдром, лимфопролиферативные заболевания и др.)
Наследственные тромбоцитопении	Ложная тромбоцитопения
1) Тромбастения Гланцмана 2) Синдром Бернара-Сулье 3) Синдром серых тромбоцитов 4) Синдром Вискотта-Олдрича 5) Врожденная амегакариоцитарная тромбоцитопения 6) Анемия Фанкони и другие	Псевдотромбоцитопения

Лечение впервые диагностированной ИТП в зависимости от уровня тромбоцитов и геморрагического синдрома

Количество тромбоцитов
< 30 - 50,0 х 10 9/л						50,0 х 10 9/л
Геморрагический синдром есть (+)				Геморрагический синдром отсутствует (-)		Геморрагический синдром отсутствует (-)		Геморрагический синдром есть (+)
1-я линия терапии	ГКС (внутрь или в/в, 1 мг/кг массы тела)	ГКС (пульс-терапия)	ВВИГ**	Динамическое наблюдение	Лечение при подготовке к операциям и при работе пациента, связанной с повышенным травматизмом	Динамическое наблюдение	Лечение при подготовке к операциям и при работе пациента, связанной с повышенным травматизмом	Проведение диагностического поиска
2-я линия терапии	Спленэктомия

Лечение персистирующей ИТП в зависимости от уровня тромбоцитов и геморрагического синдрома

Количество тромбоцитов
< 30 - 50,0 х 10 9/л							50,0 х 10 9/л
Геморрагический синдром есть (+)					Геморрагический синдром отсутствует (-)		Геморрагический синдром отсутствует (-)		Геморрагический синдром есть (+)
1-я линия терапии	ГКС (внутрь или в/в, 1 мг/кг массы тела)	ГКС (пульс-терапия)		ВВИГ**	Динамическое наблюдение	Лечение при подготовке к операциям и при работе пациента, связанной с повышенным травматизмом	Динамическое наблюдение	Лечение при подготовке к операциям и при работе пациента, связанной с повышенным травматизмом	Проведение диагностического поиска
2-я линия терапии	Ромиплостим** Элтромбопаг**		Спленэктомия
3-я линия терапии	#Ритуксимаб**

Подбор дозы ромиплостима** у пациентов с ИТП

Подбор дозы элтромбопага** у пациентов с ИТП

Лечение хронической ИТП в зависимости от уровня тромбоцитов и геморрагического синдрома

Количество тромбоцитов
< 30 - 50,0 х 10 9/л							50,0 х 10 9/л
Геморрагический синдром есть (+)					Геморрагический синдром отсутствует (-)		Гем оррагический синдром отсутствует (-)		Геморрагический синдром есть (+)
1-я линия терапии	ГКС (внутрь или в/в, 1 мг/кг массы тела)	ГКС (пульс-терапия)		ВВИГ**	Динамическое наблюдение	Лечение при подготовке к операциям и при работе пациента, связанной с повышенным травматизмом	Динамическое наблюдение	Лечение при подготовке к операциям и при работе пациента, связанной с повышенным травматизмом	Проведение диагностического поиска
2-я линия терапии	Ромиплостим** Элтромбопаг** Аватромбопаг		Спленэктомия
3-я линия терапии	#Ритуксимаб**		Другие противоопухолевые средства и иммунодепрессанты

Подбор дозы аватромбопага у пациентов с ИТП

ГАРАНТ:

Нумерация таблицы приводится в соответствии с источником

Таблица 3: Уровни дозы аватромбопага для титрования его дозы у пациентов с первичной хронической иммунной тромбоцитопенией

Доза	Уровень дозы
40 мг, 1 раз в сутки	6
40 мг, 3 раза в неделю И 20 мг в 4 оставшихся дня каждой недели	5
20 мг, 1 раз в сутки *	4
20 мг, 3 раза в неделю	3
20 мг, 2 раза в неделю ИЛИ 40 мг, 1 раз в неделю	2
20 мг, 1 раз в неделю	1

------------------------------

^* Начальная доза для всех пациентов, за исключением получающих умеренные или сильные двойные индукторы или умеренные или сильные двойные ингибиторы изоферментов CYP2C9 и CYP3A4/5, или только изофермента CYP2C9.

------------------------------

Другая терапия 3-й линии препаратами с иммуносупрессирующим действием пациентам с хронической ИТП

Вариант лечения	Эффективность	Время ответа	Длительность ответа	Побочные действия
#Азатиоприн** 2 мг/кг (максимально 150 мг/сут) [9, 11, 15]	51,2 - 64,2 %	2 - 10 мес	60 - 70 % 25 % - длительный	цитопении гепатотоксичность инфекционные осложнения вторичная онкогенность

#Циклофосфамид** внутрь 1 - 2 мг/кг в сутки 16 нед или 0,3 - 1,0 г/м 2 в/в 1 - 3 дня каждые 2 - 4 нед [4, 11, 15]	10 - 70 %	2 - 10 мес	стойкий ответ у 60 % ответов	цитопении геморрагический цистит тошнота, рвота тромбоз глубоких вен вторичная онкогенность
#Циклоспорин** 2,5 - 3 мг/кг в сутки [4, 9, 11, 15]	37,8 - 56,7 %	различно	40 - 55 %, стойкий ответ у 23,3 %	иммуносупрессия почечная недостаточность нейротоксичность гепатотоксичность гипертрофический гингивит гирсутизм вторичная онкогенность
#Винкристин** разовая доза 1 - 2 мг в/в еженедельно, суммарная - 6 мг [4, 11, 15]	68 - 71 % нестабильных ответов	7 - 30 дней	стойкий ответ у 18 - 28 %	периферическая нейропатия местное повреждение тканей при экстравазальном попадании флебит и тромбофлебит в месте введения
#Винбластин** разовая доза 10 мг еженедельно, суммарная - 30 мг [4, 11, 15]		7 - 30 дней	стойкий ответ у 18 - 28 %	генерализованный болевой синдром лихорадка озноб сыпь респираторный дистресс-синдром тошнота и рвота васкулиты в месте введения
#Микофенолата мофетил 500 - 1000 мг х 2 раза в день внутрь (суточная доза 1,0 - 2,0 г в сутки) [4, 9, 11, 15]	55 - 69 %	1 - 4 нед	стойкий ответ у 56,7 - 61,9 %	цитопения инфекции повышение АСТ, АЛТ, ЩФ, креатинина и ЛДГ новообразования кожи ацидоз гипер- и гипокалиемия гипергликемия.

Ведение беременности и родов у пациенток с ИТП

I триместр
ОТСУТСТВИЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО СИНДРОМА ТРОМБОЦИТЫ > 30,0 х 10 9/л			ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ или ТРОМБОЦИТЫ < 30,0 x 10 9/л
Динамическое наблюдение			ВВИГ** (0,4 г/кг от 2 - 5 введений до максимальной дозы 2 мг/кг); ГКС (0,5 мг/кг или малые дозы 10 - 30 мг)
II триместр
ОТСУТСТВИЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО СИНДРОМА ТРОМБОЦИТЫ > 30,0 х 10 9/л		ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ или ТРОМБОЦИТЫ < 30,0 x 10 9/л		Кровотечение
Динамическое наблюдение		ВВИТ **(0,4 г/кг от 2 - 5 введений до макс, дозы 2 мг/кг); ГКС (0,5 мг/кг или малые дозы 10 - 30 мг)		ВВИТ** (2 г/кг суммарная доза) ГКС парентерально ВВИГ** + ГКС Спленэктомия (лапароскопическая)
III триместр
ОТСУТСТВИЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО СИНДРОМА	ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ или ТРОМБОЦИТЫ < 30,0 x 10 9/л		Перед родоразрешением		Кровотечение
Динамическое наблюдение	ВВИТ** (0,4 г/кг 2 - 5 введений); ГКС (0,5 мг/кг или малые дозы 10 - 30 мг)		Интенсификация программ: ВВИТ** (2 г/кг); ГКС высокие дозы метилпреднизолона; ВВИГ** + ГКС [9]; + гемостатическое средство (ромиплостим**) или Стимулятор гемопоэза (элтромбопаг**) [9]		ВВИГ ** ГКС парентерально; ВВИГ** + ГКС СЗП 1 л)
РОДЫ
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ или ТРОМБОЦИТЫ < 50,0 x 10 9 /л (ПЕРЕД РОДОРАЗРЕШЕНИЕМ)
ВВИГ**; ГКС парентерально; ВВИГ** + ГКС; СЗП не менее 1 л.