Приложение 1. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет

Приложение 1
к Порядку обращения за пенсией
за выслугу лет, ее назначения,
перерасчета, выплаты, приостановления
и возобновления, прекращения и
восстановления, лицу, замещавшему
муниципальную должность

Главе МР "Сысольский"
- руководителю администрации
______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
от ____________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
______________________________________
______________________________________,
(наименование муниципальной должности
ранее замещаемой заявителем)
домашний адрес ________________________
______________________________________,
телефон _______________________________,
паспорт серия _________ N ______________,
кем и когда выдан _______________________
_______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с Законом Республики Коми "О пенсионном обеспечении депутатов, членов выборного органа местного самоуправления, выборных должностных лиц местного самоуправления, осуществляющих свои полномочия на постоянной основе, председателя, заместителя председателя, аудитора контрольно-счетного органа муниципального образования" прошу назначить мне пенсию за выслугу лет (в новом размере) к страховой пенсии по старости (инвалидности), назначенной в соответствии с законодательством Российской Федерации о страховых пенсиях (досрочно оформленной в соответствии с Законом Российской Федерации "О занятости населения в Российской Федерации") (нужное подчеркнуть).

Страховую пенсию __________________________________________________

(вид пенсии)

получаю в _________________________________________________________.

(наименование органа, выплачивающего страховую пенсию)

При наступлении обстоятельств, влекущих за собой приостановление или прекращение выплаты пенсии за выслугу лет, а также влияющих на размер пенсии за выслугу лет и порядок ее выплаты, обязуюсь безотлагательно сообщить об этом в администрацию МО "N ".

В случае переплаты пенсии за выслугу лет обязуюсь внести переплаченную сумму.

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Сообщаю, что все представленные мною персональные данные являются полными и точными, и для их подтверждения я должен(а) представить соответствующие документы.

На основании Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящим я разрешаю администрации МО "N" запрашивать у третьих лиц (организаций, государственных органов и др.) дополнительные сведения, необходимые для назначения и выплаты мне пенсии за выслугу лет.

Я согласен (на), что мои персональные данные, в том числе: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, другая информация будут обрабатываться, храниться, комплектоваться, учитываться, использоваться, в том числе передаваться государственным органам, как с применением средств автоматизации, так и без их применения, с целью принятия решения о назначении пенсии за выслугу лет и ее выплаты в соответствии с Законом Республики Коми "О пенсионном обеспечении депутатов, членов выборного органа местного самоуправления, выборных должностных лиц местного самоуправления, осуществляющих свои полномочия на постоянной основе председателя, заместителя председателя, аудитора контрольно-счетного органа муниципального образования" сроком до минования надобности.

К заявлению приложены:

1) паспорт;

2) трудовая книжка и (или) сведения о трудовой деятельности, оформленные в установленном законодательством порядке,

3) документы, подтверждающие стаж муниципальной службы, дающий право на назначение пенсии за выслугу лет, в том числе копия военного билета;

4) справка территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации, выплачивающего страховую пенсию, о назначении страховой пенсии по старости (инвалидности) с указанием федерального закона, в соответствии с которым она назначена, и периода, на который назначена указанная страховая пенсия;

5) страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования, содержащего страховой номер индивидуального лицевого счета, или документ, подтверждающий регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета;

6) справка о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования, выданная не ранее чем за 30 календарных дней до дня подачи заявления;

7) копия обвинительного приговора суда за совершенное преступление, предусмотренное статьями 141, 141.1, частями 3, 4 статьи 159, частями 3, 4 статьи 160, статьями 174, 174.1, 200.4, 200.5, 204, 204.1, 204.2, 260, 285, 285.1, 285.2, 285.3, 285.4, 286, 289, 290, 291, 291.1, 291.2, 292 Уголовного кодекса Российской Федерации (при наличии судимости заявителя за указанные преступления);

8) сведения территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации о состоянии индивидуального лицевого счета застрахованного лица;

9) документы, подтверждающие нахождение лица, замещавшего муниципальную должность, в отпуске по уходу за каждым ребенком до достижения им установленного законом возраста.

С условиями, правилами и сроками выплаты пенсии за выслугу лет ознакомлен(а).

"____" ______________ ____ г. _____________________________

(подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "____"________________ ____ г.

___________________________________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника, уполномоченного регистрировать заявления)

Штамп

___________________________________________________________________

Расписка-уведомление

Заявление гр. ____________________________________________ о назначении пенсии за выслугу лет принято

___________________________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления)

______________________.

(дата принятия)

К заявлению приложены документы, необходимые для принятия решения о назначении пенсии за выслугу лет, на _________ листах.

Для принятия решения о назначении пенсии за выслугу лет необходимо дополнительно представить:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(перечислить документы)

___________________________________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника, уполномоченного регистрировать заявления)