Приложение N 5. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления на территории городского
округа - город Тамбов муниципальной
услуги "Принятие решения о признании
молодой семьи участницей мероприятия
по обеспечению жильем молодых семей
либо об отказе в принятии такого решения"

                                 СОГЛАСИЕ

                     на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных, либо его

                              представителя)

________________________________________________________________________,

      (адрес места жительства субъекта персональных данных, либо его

                              представителя)

основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________

_________________________________________________________________________

    (серия, номер, дата его выдачи, наименование выдавшего его органа)

являющий(ая)ся представителем __________________________________________,

                                 (Ф.И.О. субъекта персональных данных)

действующий(ая) на основании ___________________________________________,

          (реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

     на  основании статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных    данных"    даю   согласие  управлению  жилищной  политики

администрации  города  Тамбова  Тамбовской  области  (далее  - оператор),

расположенному  по  адресу:  г. Тамбов,  ул. Гоголя,  д. 33,  являющемуся

оператором    персональных    данных,    на  обработку  (в  том  числе  с

использованием  системы  межведомственного  электронного  взаимодействия)

вышеуказанных  и  следующих моих персональных данных (персональных данных

лица,  являющегося субъектом персональных данных, представителем которого

я  являюсь): паспортные данные, адрес места жительства, адрес регистрации

по  месту жительства либо по месту пребывания, семейное положение, состав

семьи,  сведения,  содержащиеся  в актах гражданского состояния, права на

жилое  помещение, сведения по договору жилищного кредита, номер телефона,

адрес электронной почты (нужное подчеркнуть).

     Обработка  указанных  персональных  данных  включает  сбор,  запись,

систематизацию,    накопление,    хранение,    уточнение    (обновление),

использование,    передачу,    уничтожение    моих   персональных  данных

(персональных  данных  лица,  являющегося  субъектом персональных данных,

представителем  которого  я  являюсь)  с  целью предоставления оператором

персональных    на    территории    городского   округа  -  город  Тамбов

муниципальной    услуги  "Принятие  решения  о  признании  молодой  семьи

участницей  мероприятия  по обеспечению жильем молодых семей либо решения

об отказе в принятии такого решения" ____________________________________

________________________________________________________________________.

               (Ф.И.О. получателя муниципальной услуги)

     Настоящим    согласием   я  признаю  и  подтверждаю,  что  в  случае

необходимости  передачи  моих  персональных  данных  (персональных данных

лица,  являющегося субъектом персональных данных, представителем которого

я  являюсь)  организациям, осуществляющим обработку персональных данных в

рамках    межведомственного   взаимодействия  с  оператором  персональных

данных, а именно:

     -  Федеральной  налоговой  службе:  адрес:  392036,  г. Тамбов,  ул.

Пролетарская, д. 252/2;

     -    Управлению   Федеральной  службы  государственной  регистрации,

кадастра  и  картографии по Тамбовской области: адрес: 392000, г. Тамбов,

ул. Сергея Рахманинова, д. 1А;

     оператор    вправе    раскрывать   в  необходимом  объеме  указанные

персональные данные.

     Также  подтверждаю  право  оператора  на  последующее предоставление

информации,  содержащей  мои  персональные  данные  (персональные  данные

лица,  представителем  которого  я  являюсь),  и  используемой  в  рамках

предоставления  муниципальной  услуги, по письменным запросам третьих лиц

в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

     Настоящее согласие действует до достижения цели обработки.

     Согласие  на обработку персональных данных может быть отозвано мною,

а  также  лицом,  представителем,  которого  я являюсь, путем направления

соответствующего письменного уведомления оператору персональных данных.

     В    соответствии  с  частью  2  статьи  9  Федерального  закона  от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных данных" оператор вправе продолжить

обработку персональных данных и в случае отзыва настоящего согласия.

"___" _____________ 20__ г.

________________________________________________/________________________

    (Ф.И.О. субъекта персональных данных либо            подпись

  представителя субъекта персональных данных)