Приложение N 4. Заявление о выдаче дубликата (копии) документа, ранее выданного по результатам предоставления муниципальной услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления на территории городского
округа - город Тамбов муниципальной
услуги "Принятие решения о признании
молодой семьи участницей мероприятия
по обеспечению жильем молодых семей
либо об отказе в принятии такого решения"

                                  Начальнику управления жилищной политики

                                             администрации города Тамбова

                                                       Тамбовской области

                                  _______________________________________

                                             (фамилия, инициалы)

                                  _______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя

                                         (представителя заявителя),

                                      адрес места регистрации, места

                                           жительства, N телефона,

                                    (документ, подтверждающий полномочия

                                         представителя заявителя)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о выдаче дубликата (копии) документа,

   ранее выданного по результатам предоставления муниципальной услуги

     Прошу выдать дубликат (копию) ______________________________________

_________________________________________________________________________

     указать реквизиты документа, ранее  выданного по  результатами

                  предоставления муниципальной услуги

     Дополнительные сведения (при наличии) _____________________________.

     Приложение (при наличии):

     1. ____________________________________

     2. ____________________________________

     3. ____________________________________

     ...

     Результат рассмотрения запроса прошу:

     (выбрать один из способов получения результата)

	Выдать в уполномоченном органе
	Направить почтовым отправлением по адресу

Дата подачи: "___" ____________ 20__ г. Подпись: ________________________