Приложение 3. Заявление по исправлению допущенных опечаток и (или) ошибок в выданном в результате предоставления Услуги документе

Приложение 3
к административному регламенту
по предоставлению
государственной услуги
"Выдача заключения
о возможности граждан
быть опекунами (попечителями) в
отношении несовершеннолетних"

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           (руководителю (начальнику) Уполномоченного

                           органа, предоставляющего Услугу, фамилия И.О.)

                           от ___________________________________________

                           ______________________________________________

                                   (Ф.И.О. (фамилия, имя, отчество

                                              (при наличии))

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                              (наименование документа удостоверяющего

                             личность, серия, номер, когда и кем выдан)

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           (адрес места жительства (пребывания), телефон,

                                         адрес электронной почты)

                                Заявление

по исправлению допущенных опечаток и (или) ошибок в выданном в результате

                     предоставления Услуги документе

     Прошу исправить опечатку  и  (или)  ошибку  (нужное   подчеркнуть) в

решении о предоставлении Услуги (об отказе в  предоставлении  Услуги)  от

____________ N ____________ наименование:________________________________

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

   (краткое описание опечатки и (или) ошибки и место ее расположения  в

         выданном в результате предоставления Услуги документе)

________________________________________________________________________.

     Прошу изложить______________________________________________________

                    (указать правильное написание соответствующих данных)

________________________________________________________________________.

     Способ получения результата (нужное отметить знаком "V"):

     ____ почтовым отправлением;

     ____ лично в Уполномоченном органе;

     ____ личный кабинет на Региональном портале.

     Даю согласие на обработку и использование моих персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

______________________           __________________________

      (дата)                             (подпись)

     Прилагаемые документы:

N п/п	Наименование документа
1
2
3
4
5
6

Принято "____" ______________ 20___ г. _______________________________

                                       (Фамилия И.О., должность лица)

Начальник отдела опеки в попечительства в отношении несовершеннолетних

Ю.Л. Босенко