Клинические рекомендации "Предменструальный синдром" (утв. Министерством здравоохранения Российской Федерации, 2024 г.)

Клинические рекомендации
"Предменструальный синдром"
(утв. Министерством здравоохранения Российской Федерации, 2024 г.)

ГАРАНТ:

О клинических рекомендациях (протоколах лечения) см. справку

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: N94.3

Год утверждения (частота пересмотра): 2024

Возрастная категория: Взрослые, Дети

Пересмотр не позднее: 2026

ID: 797

Разработчик клинической рекомендации

Российское общество акушеров-гинекологов

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

Список сокращений

АЛТ - аланинаминотрансфераза

АСТ - аспартатаминотрансфераза

ГАМК - гамма-аминомасляная кислота

ГГТ - гамма-глютамилтранспептидаза

ГГЯО - гипоталамо-гипофизарно-яичниковая ось

ГнРГ - гонадотропин-релизинг гормон (по АТХ - Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона)

ДЭРА - двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (по НМУ - Рентгеноденситометрия)

ЗГТ - заместительная гормональная терапия

КОК - комбинированные оральные контрацептивы (по АТХ - Гестагены и эстрогены (фиксированные комбинации)

КПТ - когнитивно-поведенческая терапия

ЛНГ-ВМС - левоноргестрел-высвобождающая внутриматочная система

МЦ - менструальный цикл

МПК - минеральная плотность кости

НПВС - нестероидные противовоспалительные средства (по АТХ - Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты)

ПМДР - предменструальное дисфорическое расстройство

ПМР - предменструальное расстройство

ПМС - предменструальный синдром

СИОЗС (по АТХ - N06AB Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

ЦНС - центральная нервная система

BI-RADS - Breast Imaging Reporting and Data System.

Термины и определения

ПМР - предменструальное расстройство - представляет собой нейроэндокринное расстройство, включающее предменструальный синдром (ПМС) и предменструальное дисфорическое расстройство (ПМДР) [1].

ПМС - рекуррентное 2 - 3 последовательных менструальных циклов (МЦ) расстройство, развивающееся в лютеиновую фазу МЦ и прекращающееся/ослабевающее после начала менструации. Данное расстройство характеризуется соматическими, психоэмоциональными, когнитивными и поведенческими (аффективными) симптомами, которые негативно отражаются на качестве жизни и социальной активности женщины [1].

ПМДР - это вид депрессивного расстройства, который характеризуется циклическими, зачастую тяжелыми и приводящими к нетрудоспособности изменениями аффекта, такими как эмоциональная лабильность, раздражительность, дисфория и тревожность. Клинические симптомы ПМДР развиваются в лютеиновую фазу цикла и прекращаются/ослабевают после начала менструации [2], [3], [4].

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

ПМС - рекуррентное ( 2 - 3 последовательных МЦ) расстройство, развивающееся в лютеиновую фазу МЦ и прекращающееся/ослабевающее после начала менструации. Данное расстройство характеризуется соматическими, психоэмоциональными, когнитивными и поведенческими (аффективными) симптомами, которые негативно отражаются на качестве жизни и социальной активности женщины [1].

ПМДР - это вид депрессивного расстройства, который характеризуется циклическими, зачастую тяжелыми и приводящими к нетрудоспособности изменениями аффекта, такими как эмоциональная лабильность, раздражительность, дисфория и тревожность. Клинические симптомы ПМДР развиваются в лютеиновую фазу цикла и прекращаются/ослабевают после начала менструации [2], [3], [4].

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

На сегодняшний день этиология и патофизиология ПМС остается не до конца ясной. При ПМС отсутствует какая-либо органическая патология как причина развития заболевания. Основная теория развития ПМС - неадекватная реакция центральной нервной системы (ЦНС) на физиологические колебания уровня половых гормонов вследствие дисфункции нейромедиаторных систем, серотонина и гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) [5], [6].

Установлено, что симптомы ПМС отсутствуют до наступления менархе, во время беременности и в постменопаузе [7]. Не доказана взаимосвязь ПМС с определенным уровнем гормонов, поскольку исследования показали, что уровни эстрогенов и прогестерона значимо не различались у женщин с ПМС и без него [8].

Теория нарушения обмена нейромедиаторов в ЦНС предполагает, что снижение уровня эстрогенов в поздней лютеиновой фазе МЦ может вызвать или усугубить нарушение регуляции обмена серотонина [6], [7]. В ряде исследований выявлены более низкие уровни серотонина в тромбоцитах крови у пациенток с ПМС [9], [10], [11]. Эта теория подтверждается ролью серотонина в патофизиологии других психоэмоциональных расстройств (в том числе депрессии и повышенной тревожности), и доказанной эффективностью антидепрессантов группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) (по АТХ - Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) в лечении ПМС [12].

Считается, что ПМС может быть связан с воздействием прогестерона и его метаболита аллопрегнанолона на ГАМК-ергическую систему. Аллопрегнанолон - это нейроактивный стероид, который обладает антидепрессивным, анксиолитическим эффектами, а также способностью усиливать седативное воздействие ГАМК на ЦНС [13], [14]. Женщины с ПМС могут иметь повышенную чувствительность к физиологическим изменениям уровня аллопрегнанолона в лютеиновой фазе МЦ, а также испытывать "эффект отмены", что приводит к появлению различных психоэмоциональных симптомов [15]. Введение препаратов аллопрегнанолона связано с уменьшением симптомов ПМДР [15], [16], [17], [18]. Препараты СИОЗС (по АТХ - N06AB Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) моделируют уровни аллопрегнанолона [19], [20], что объясняет их быстрый терапевтический эффект [21].

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

До 90 % женщин репродуктивного возраста когда-либо отмечали хотя бы один симптом ПМС [22]. Из них 20 - 30 % испытывают симптомы, соответствующие критериям ПМС [23], [24], и от 2 до 8 % [25] женщин имеют тяжелые симптомы, соответствующие диагностическим критериям ПМДР [2].

В исследованиях было показано, что многие женщины с ПМС не получают эффективной медицинской помощи из-за того, что не обращаются к врачу, либо обращаются, но лечение не приводит к достоверному облегчению симптомов [26], [27].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

N94.3 - Синдром предменструального напряжения.

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

При ПМС циклические симптомы негативно влияют на качество жизни женщины, однако существенно не ограничивают ее повседневную активность (физическую, социальную).

Наиболее тяжелые проявления ПМС в 1994 г выделены Американской психиатрической ассоциацией в отдельную нозологическую единицу - "предменструальное дисфорическое расстройство" (ПМДР) [2]. При ПМДР симптомы значительно влияют на качество жизни и ограничивают повседневную активность.

ПМС на основании этиопатогенеза и клинических проявлений делится на основную и вариантные формы [28].

Основная форма ПМС представлена типичными поведенческими и психоэмоциональными и/или физическими симптомами, возникающими в лютеиновую фазу МЦ и разрешающимися/существенно ослабевающими с наступлением или в первые дни менструации. При этом количество и спектр симптомов не имеют значения для постановки диагноза. Наличие симптомов во время менструации не исключает диагноз ПМС, однако для диагностики обязательным является бессимптомный период между менструацией и серединой МЦ/примерным временем овуляции.

Вариантные формы ПМС включают в себя:

предменструальное обострение основного заболевания

ПМС в результате активности яичников, не связанной с овуляцией

ПМС при отсутствии менструаций

прогестаген-индуцированный ПМС [28], [3].

В случае предменструального обострения основного заболевания (такого, например, как депрессия, эпилепсия, мигрень и пр.) симптомы могут наблюдаться во время всего МЦ, однако они становятся более интенсивными в лютеиновую фазу.

ПМС в результате активности яичников, не связанной с овуляцией, наблюдается у женщин без овуляции. Механизм возникновения этого типа вариантной формы ПМС недостаточно изучен.

ПМС в отсутствие менструаций наблюдается у женщин после гистерэктомии с сохранением яичников, абляции эндометрия, а также при использовании левоноргестрел-высвобождающая внутриматочной системы (ЛНГ-ВМС - Левоноргестрел (внутриматочная терапевтическая система)).

Прогестаген-индуцированный ПМС является ятрогенной формой ПМС, при которой овуляция у женщины отсутствует или угнетена, но введение экзогенного прогестагена провоцирует появление ПМС-подобных симптомов [28], [3].

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Проявления ПМС разнообразны и могут встречаться в различных сочетаниях [29], [30]. Характер и интенсивность симптомов индивидуальны для каждой женщины и вариабельны от цикла к циклу. Интенсивность симптомов зависит от физического и психоэмоционального состояния женщины в конкретный период времени [31].

Симптомы ПМС условно делят на:

1) психологические и поведенческие симптомы (колебания настроения, депрессивное настроение, плаксивость, усталость, слабость, раздражительность, тревога, снижение когнитивных функций, агрессия, гнев, нарушение сна, повышение аппетита).

2) физические симптомы (болезненность молочных желез, вздутие живота, тошнота, прибавка массы тела, отеки, сыпь на коже, головные боли, боли в спине, тахикардия, жажда, озноб, одышка, нарушение координации движения, не связанное с мышечной слабостью и др.).

Выделают 6 симптомов, наиболее патогномоничных для ПМС: беспокойство/напряженность, колебание настроения, болевые ощущения внизу живота, отсутствие аппетита, судороги и уменьшение интереса к повседневным занятиям [32].

3) атипичные симптомы (гипертермия, циклические тяжелые аллергические реакции, язвенный гингивит и стоматит, циклическая "бронхиальная астма", неукротимая рвота и др.)

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Для диагностики ПМС используют следующие критерии:

(1) наличие одного и более симптомов ПМС (физических, психоэмоциональных или поведенческих)

(2) симптомы развиваются только в лютеиновую фазу МЦ

(3) негативное влияние симптомов на качество жизни пациентки, без существенного ограничения ее повседневной активности (физической, социальной) [33].

К диагностическим критериям тяжелого ПМС (ПМДР) относят [34]:

А: В большинстве менструальных циклов как минимум пять симптомов должны присутствовать в последнюю неделю перед началом менструации, снижаться за несколько дней после начала менструации и становиться минимальными или исчезнуть в течение недели после менструации.

В: Должен присутствовать один (или несколько) из следующих симптомов:

- Выраженная эмоциональная лабильность (например, перепады настроения; внезапное чувство грусти, плаксивость).

- Выраженные раздражительность/гнев/повышенная конфликтность в межличностных отношениях.

- Выраженные депрессивное настроение, подавленность, чувство безнадежности, самоуничижение.

- Выраженные тревога, беспокойство, напряжение и/или нервозность.

С: Дополнительно должен присутствовать один (или более) из следующих симптомов, чтобы в общей сложности с симптомами из критериев В достигать пяти:

- Снижение интереса к обычной деятельности (например, на работе, в школе, с друзьям, к увлечениям/хобби).

- Субъективные трудности с концентрацией внимания.

- Легкая утомляемость или выраженный недостаток энергии.

- Нарушения пищевого поведения (изменение аппетита; переедание; или тяга к определенным продуктам питания).

- Сонливость или бессонница.

- Ощущение перегруженности.

- Физические симптомы, такие как болезненность или нагрубание молочных желез, боль в суставах или мышцах, метеоризм или увеличение массы тела.

Примечание. Симптомы, указанные в критериях A - C, должны наблюдаться в большинстве менструальных циклов за последние 12 месяцев.

D: Симптомы связаны с клинически значимым дистрессом или являются помехами для обычной социальной деятельности или в отношениях с другими людьми.

E: Симптомы не являются проявлением обострения другого расстройства (например, депрессии или панического расстройства, а также расстройства личности).

F: Критерий А должен быть подтвержден проспективными ежедневными оценками в течение как минимум двух менструальных циклов.

Примечание: диагноз может быть поставлен до подтверждения.

G: Симптомы не связаны с действием какого-либо лекарственного препарата/алкоголя и не связаны с другим заболеванием (например, гипертиреоз).

ПМС - диагноз исключения, который может быть установлен после исключения других возможных причин предменструальных симптомов.

Дифференциальная диагностика ПМС проводится с различными психическими расстройствами. В отличие от ПМС большинство хронических психиатрических расстройств проявляются на протяжении всего МЦ, в то время как клинические проявления ПМС появляются примерно за 2 недели до начала МЦ и прекращаются/существенно ослабевают с началом менструации [35], [36].

Женщины с ПМДР имеют более высокий риск суицидального поведения [37], [38]. С ПМДР могут быть ассоциированы: расстройство пищевого поведения, сна, а также аддиктивное поведение (повышенное употребление никотина, алкоголя) [39], [40].

При подозрении на ПМДР вопрос о ведении пациентки решается на врачебной комиссии в составе акушера-гинеколога, терапевта, психиатра.

2.1 Жалобы и анамнез

Рекомендуется при расспросе пациентки регистрировать наличие следующих симптомов, повторяющихся в лютеиновую фазу МЦ не менее чем в течение 2 - 3 последовательных циклов, для диагностики ПМС [1], [41]:

- психологические и поведенческие - депрессивное настроение, перепады настроения, раздражительность, нервозность, тревога, усталость, слабость, снижение когнитивных функций, агрессия, гнев, нарушение сна, повышение аппетита.

- физические - болезненность молочных желез, вздутие живота, тошнота, прибавка массы тела, отеки, кожная сыпь, головные боли, боли в спине, тахикардия, жажда, озноб, одышка, нарушение координации движения, не связанное с мышечной слабостью.

- атипичные - приступы затрудненного дыхания, неукротимая рвота, повышение температуры тела, изъязвления в полости рта и др.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: для диагностики ПМС следует особое внимание обратить на время возникновения симптомов (регулярное проявление в лютеиновой фазе менструального цикла) и степень их влияния на повседневную жизнь женщины. В зависимости от клинических проявлений ПМС к обследованию пациенток могут быть привлечены врачи различных специальностей.

Рекомендуется ведение менструального календаря/дневника симптомов пациенткам с ПМС в течение 2 - 3 последовательных циклов с целью анализа цикличности симптомов и оценки степени их тяжести [1], [41].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Для постановки диагноза ПМС должен быть проспективно подтвержден циклический характер появления симптомов в лютеиновую фазу цикла и их полное разрешение/существенное улучшение состояния женщины в первые дни менструации.

Ретроспективная оценка симптомов должна использоваться только для постановки предварительного диагноза [41], [42], [35].

Рекомендуется всем пациенткам проводить тщательный сбор анамнестических данных для выявления заболеваний и состояний, которые могут быть причиной развития вариантных форм ПМС [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

2.2 Физикальное обследование

Рекомендуется всем пациенткам c ПМС проведение стандартного физикального обследования, которое включает визуальный осмотр наружных половых органов, бимануальное влагалищное исследование, визуальный осмотр и пальпацию молочных желез [44].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Рекомендуется всем пациенткам с ПМС измерение массы тела, роста и вычисление индекса массы тела (ИМТ) для диагностики избыточной массы тела и ожирения [45], [46], [47].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Рекомендуется всем взрослым пациенткам с ПМС измерение окружности талии (ОТ), как ключевого показателя абдоминального/висцерального ожирения [47], [48].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: У женщин с ожирением, низкой физической активностью, ОТ более 80 см, а также повышенным потреблением углеводов и жиров ПМС встречается значимо чаще, чем у женщин с отсутствием этих факторов [48], [49]. Тяжесть симптомов ПМС также зависит от степени потребления жирной пищи и уровня физической активности [50].

2.3 Лабораторные диагностические исследования

Для диагностики ПМР лабораторные исследования не являются специфичными.

2.4 Инструментальные диагностические исследования

Для диагностики ПМР инструментальные исследования не являются специфичными.

Рекомендовано всем пациентам с ПМС проведение ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза комплексного (трансвагинального и трансабдоминального) для исключения органической патологии [51].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).

2.5 Иные диагностические исследования

Рекомендуется сбор анамнеза, проведение комплексного обследования женщинам перед назначением КОК (по АТХ - G03AA Гестагены и эстрогены (фиксированные комбинации) и других гормональных препаратов для лечения ПМС (Дидрогестерон** по АТХ G03DB01 Гестагены, Микронизированный прогестерон** по АТХ G03DA04 Прогестерон) с целью выявления противопоказаний к их использованию и/или риска возможных нежелательных явлений.

- ультразвуковое исследование органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное);

- комплексное обследование молочных желез: визуальный осмотр, пальпация, рентгеновская маммография в двух проекциях с оценкой по системе BI-RADS и ACR (A-D) / УЗИ молочных желез (См. Приложение Г1, таблица 1);

- измерение АД, [52].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Рекомендуется проведение ряда дополнительных обследований перед назначением лечения ПМС женщинам при соответствующих данных анамнеза и показаниях, указывающих на наличие противопоказаний к терапии:

- определение полиморфизма G20210A протромбина в гене фактора II свертывания крови; молекулярно-генетическое исследование мутации G1691A в гене фактора V (мутация Лейдена в V факторе свертывания) [43].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Рекомендуется женщинам, длительно применяющим агонисты ГнРГ (по АТХ - Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона) (более 6 месяцев) ежегодное проведение двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДЭРА) поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости (по НМУ - Рентгеноденситометрия поясничного отдела позвоночника; Рентгеноденситометрия проксимального отдела бедренной кости) с целью оценки минеральной плотности кости (МПК) [42].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Аналоги ГнРГ (по АТХ - Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона) одобрены для лечения ПМС у взрослых в течение 6 месяцев [53], поскольку более длительное их использование связано с потерей МПК. Если аналоги ГнРГ применяют более 6 месяцев, или повторными курсами (при рецидиве симптомов ПМС) следует назначать монофазную комбинированную эстроген-гестагенную терапию - по АТХ - Гестагены и эстрогены фиксированные комбинации ("add-back" терапию) с целью профилактики потерь МПК и коррекции симптомов дефицита эстрогенов. [54], [55].

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

3.1 Медикаментозное лечение

Целями лечения ПМС являются: снижение интенсивности физических и психоэмоциональных симптомов, улучшение качества жизни пациенток. Врач и пациентка должны обсудить различные подходы к терапии, исходя из ее целей, преимуществ и рисков возможных вариантов лечения, а также личных предпочтений пациентки.

Женщинам с тяжелой формой ПМС (ПМДР) для лечения должна быть привлечена многопрофильная команда, состоящая из врача-акушера-гинеколога, врача-терапевта, врача-психиатра [1], [42].

Следует информировать пациентку о том, что лечение ПМС может продолжаться длительно, поскольку отмена терапии может приводить к возобновлению симптомов.

Рекомендуется назначение дроспиренон-содержащих КОК (по АТХ - G03AA12 Дроспиренон и эстрогены) в качестве первой линии терапии тяжелой формы ПМС у взрослых и девочек-подростков после наступления менархе и установления регулярных менструальных циклов с целью подавления овуляции и предотвращения развития симптомов в лютеиновую фазу МЦ [56], [42], [1], [57], [58], [59], [60], [61], [62].

Для подростков - Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Для взрослых - Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарий: Механизм положительного влияния КОК на симптомы ПМС связан с подавлением овуляции. В нескольких РКИ КОК, содержащие различные прогестины (по АТХ - Гестагены), продемонстрировали значимое снижение тяжести предменструальных симптомов по сравнению с плацебо.

КОК Дроспиренон 3 мг + Этинилэстрадиол 0,02 мг в одной таблетке в режиме 24 активных таблетки и 4 таблетки плацебо (по АТХ - G03AA12 Дроспиренон и эстрогены) [60] имеет зарегистрированное в РФ показание - лечение тяжелой формы ПМС у женщин после наступления менархе.

КОК Дроспиренон 3 мг + Этинилэстрадиол 0,02 мг + [Кальция левомефолат] 0,451 мг в одной таблетке в режиме 24 активных таблетки и 4 таблетки Кальция левомефолат 0,451 мг (по АТХ - G03AA12 Дроспиренон и эстрогены) имеет зарегистрированное в РФ показание - лечение тяжелой формы ПМС у женщин после наступления менархе [63].

В РКИ было показано, что у взрослых эффективность КОК в отношении депрессивных симптомов ПМС сопоставим с плацебо [57], [56]. У детей эффективность КОК в отношении депрессивных симптомов ПМС не изучалась.

КОК с укороченным до 4-х дней безгормональным интервалом имеют преимущества перед режимом 21/7 при лечении ПМС, поскольку в режиме 24/4 менее выражены (или отсутствуют) симптомы отмены (головная боль, метеоризм и пр.) [64].

Непрерывный режим приема КОК является более предпочтительным для лечения ПМС, чем циклический [65].

Схемы лечения представлены в Приложении А3.

Рекомендуется назначение СИОЗС (по АТХ - N06AB Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) пациенткам с тяжелыми симптомами ПМС (ПМДР) или с превалированием психоэмоциональных симптомов ПМС в качестве первой линии терапии [1], [42], [12].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий:

Для достижения клинической эффективности обычно требуется от 4 до 8 недель. С целью лечения ПМС применяют циклический (только в лютеиновую фазу) или непрерывный режим прием СИОЗС с сопоставимой клинической эффективностью [42], [12].

Вопрос о назначении СИОЗС определяется врачебной комиссией с привлечением смежных специалистов.

#Сертралин одобрен у детей и подростков для лечения серьезных депрессивных, панических, посттравматических стрессовых расстройств и обсессивно-компульсивных состояний с 6 лет, но применение СИОЗС при ПМС тщательно не оценивалось [1]. #Сертралин в дозировке от 50 до 150 мг в день может быть назначен у подростков с ПМС для непрерывной терапии или до 100 мг в день для применения во время лютеиновой фазы с 14-го дня менструального цикла до начала менструации [61], [66]

При назначении СИОЗС подросткам, следует наблюдать за пациентами на предмет появления или обострения суицидальных мыслей или суицидального поведения или того и другого сразу, особенно в течение первых нескольких месяцев после начала лечения и при увеличении или уменьшении дозы лекарства. При появлении суицидальных мыслей следует немедленно прекратить прием препарата и обратиться к детскому и подростковому врачу-психиатру [1].

Схемы лечения представлены в Приложении А3.

Рекомендуется использование Прутняка обыкновенного плодов экстракт (По АТХ - G02CX03 Прутняка обыкновенного плоды) для симптоматической терапии предменструальных симптомов у взрослых [67], [1], [68], [69], [70].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: Данные систематического обзора показали, что лекарственные препараты на основе Прутняка обыкновенного плодов экстракт превосходят плацебо, #пиридоксин и добавки магния по эффективности лечения симптомов ПМС [71] [72]. В другом исследовании он оказался сравним по эффективности лечения ПМДР с флуоксетином** у взрослых [71]. Лекарственные препараты на основе Прутняка обыкновенного плодов экстракт хорошо переносятся с минимальным количеством побочных эффектов у взрослых [72], [73]. В немногочисленных исследованиях изучено применение #Прутняка обыкновенного плодов экстракт у подростков с 16 лет в режиме: по 30 капель 2 раза в день за 5 дней до менструации в течение 3 циклов или 1 таблетка в день 3 менструальных цикла [74], [72].

Лекарственный препарат Мастодинон плодов экстракт Прутняка обыкновенного применяется у взрослых и детей старше 12 лет в комплексной терапии предменструального синдрома, сопровождающегося мастодинией, напряжением молочные желез, психической лабильностью, запорами, отеками, головной болью/мигренью [75].

Схемы лечения представлены в Приложении А3.

Рекомендуется назначение агонистов ГнРГ (по АТХ - Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона) женщинам с тяжелыми, рефрактерными симптомами ПМС при неэффективности других видов лечения [42], [1], [54].

Уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств 1)

Комментарий: с целью профилактики потери МПК и купирования симптомов эстрогенодефицита при лечении агонистами ГнРГ рекомендуется назначать дополнительно монофазную комбинированную эстроген-гестагенную (G03AA Гестагены и эстрогены фиксированные комбинации) "add-back" терапию (трансдермально или перорально, либо #Тиболон (взрослым 2,5 мг, по 1 таблетке в сутки) [76].

Гормональная "add-back" терапия не снижает эффективность агонистов ГнРГ при лечении ПМС [42]. [4], [1]. Агонисты ГнРГ обычно не используют для лечения ПМС у подростков из-за отсутствия данных об эффективности в этой популяции и неблагоприятных долгосрочных последствий для состояния костной ткани [1].

Схемы лечения представлены в Приложении А3.

Рекомендуется назначение прогестагенов (по АТХ - Гестагены) в качестве второй линии терапии женщинам с ПМС, имеющим противопоказания к гормональной контрацепции, не нуждающимся в контрацепции, не желающих принимать антидепрессанты/ агонисты ГнРГ (АТХ - Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона), а также пациенткам с олигоменореей [77], [78], [1], [79].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: В настоящее время данные об эффективности прогестагенов (АТХ - Гестагены) в лечении ПМС противоречивы [77], [78].

В РФ для лечения ПМС взрослым по показанию может быть назначен Дидрогестерон** внутрь по 10 мг 2 раза в сутки с 11-го по 25-й день менструального цикла, микронизированный прогестерон** 200 или 400 мг в сутки с 17 по 26 день менструального цикла. Или дидрогестерон** внутрь по 10 мг 2 раза в сутки в течение последних 14 дней менструального цикла с учетом его длительности, микронизированный прогестерон** 200 или 400 мг в сутки с 17 по 26 день менструального цикла [80], [81], [82].

Схемы лечения представлены в Приложении А3.

Рекомендуется назначение #спиронолактона** для коррекции соматических симптомов (отеки, масталгия) ПМС у взрослых и девочек-подростков после наступления менархе [42], [83], [61].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2) для взрослых.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) для подростков.

Комментарии: #Спиронолактон** - калий сберегающих диуретик, обладающий антиминералокортикоидным и антиандрогенным эффектом. Назначается взрослым в дозе 100 мг ежедневно с 14 дня МЦ до первого дня следующей менструации [42], [56]. #Спиронолактон** у подростков показал эффективность при болезненности молочных желез и вздутии живота [61]. Назначается подросткам в дозе 100 мг ежедневно с 12 дня менструального цикла до первого дня следующей менструации. Следует контролировать уровень калия и избегать применения у пациентов с нарушением функции почек.

Схемы лечения представлены в Приложении А3.

Рекомендуется использование препаратов кальция у взрослых и девочек-подростков (по АТХ A12AA Препараты кальция) для снижения выраженности симптомов ПМС [56], [84], [85], [86], [87], [88].

Уровень убедительности рекомендаций С, (уровень достоверности доказательств 3).

Схемы лечения представлены в Приложении А3

Рекомендуется использование нестероидных противоспалительных средств (НПВС) (по АТХ - Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты) для лечения болевого синдрома у пациенток с ПМС [56], [89], [90].

Уровень убедительности рекомендаций С, (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: НПВС (Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты) связаны с уменьшением физических предменструальных симптомов (например, спазмов в животе, головных болей), а также уменьшения психоэмоциональных симптомов, как следствие облегчения боли [90].

#Диклофенак в форме геля (2 гр геля, 2,23 мг диклофенака) был эффективен в лечении циклической масталгии по сравнению с плацебо в дозе приблизительно 50 мг на кожу груди каждые 8 часов у взрослых женщин [91].

Назначение НПВС у детей следует проводить в соответствии с клиническими рекомендациями "Дисменорея".

В исследовании по оценке эффективности препарата #Напроксен его применение в дозе 550 мг 2 раза в сутки ежемесячно за 7 дней до менструации с длительностью лечения до 4-го дня МЦ показало свою эффективность, превышающую плацебо у взрослых женщин [92].

Схемы лечения представлены в Приложении А3.

3.2 Немедикаментозное лечение

Рекомендуется консультация психотерапевта и проведение когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) для лечения психоэмоциональных симптомов ПМС [1], [42].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Рекомендуется модификация образа жизни (регулярные физические нагрузки, диета, ограничение употребления жиров, лечение ожирения) у пациенток с ПМС для уменьшения тяжести физических и психоэмоциональных симптомов.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

3.3 Хирургическое лечение

Рекомендуется хирургическое лечение ПМС в виде овариоэктомии и/или гистерэктомии с придатками у взрослых женщин с тяжелым ПМС (ПМДР) при отсутствии положительного эффекта от консервативной терапии [1], [4], [42].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарий: Из-за связанных с данным видом лечения рисков двустороннюю овариэктомию следует назначать взрослым пациенткам с тяжелыми симптомами, не поддающимися медикаментозному лечению [4], пациенткам, которым для купирования симптомов требуется длительная терапия агонистами ГнРГ (по АТХ - Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона), а также пациенткам с тяжелыми симптомами ПМР, у которых есть другие показания к двусторонней овариэктомии [1], [42]. Перед хирургическим вмешательством следует провести "пробную" терапию агонистами ГнРГ в течение 2 - 3 месяцев (с дополнительной "add-back" терапией или без нее) для прогнозирования ответа на оперативное лечение [1].

4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Рекомендован всем пациенткам осмотр (консультация) врача-физиотерапевта для определения программы реабилитации [93].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Рекомендуется поддержание нормального ИМТ, регулярные физические нагрузки, отказ от вредных привычек, чрезмерного употребления алкоголя и кофеин-содержащих продуктов в качестве профилактических мер [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

6. Организация оказания медицинской помощи

Стационарное лечение не предусмотрено.

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Не применимо.

Критерии оценки качества медицинской помощи

N	Критерии качества	Оценка выполнения
1.	Произведен сбор анамнестических данных	Да/Нет
2.	Произведена оценка проспективной регистрации пациенткой симптомов ПМС в течение не менее чем 2 - 3 последовательных циклов (менструальный календарь/дневник симптомов)	Да/Нет
3.	Произведен визуальный осмотр наружных половых органов и визуальный осмотр ое влагалищное исследование	Да/Нет
4.	Произведен визуальный осмотр и пальпация молочных желез	Да/Нет
5.	Произведено измерение окружности талии, вычисление ИМТ	Да/Нет
6.	Произведено ультразвуковое исследование органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное)	Да/Нет
7.	Произведено: обследование молочных желез: визуальный осмотр, пальпация, рентгеновская маммография в двух проекциях с оценкой по системе BI-RADS и ACR (A-D) / УЗИ молочных желез	Да/Нет
8.	Проведена двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДЭРА) поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости (по НМУ - Рентгеноденситометрия поясничного отдела позвоночника; Рентгеноденситометрия проксимального отдела бедренной кости) с целью оценки минеральной плотности кости (МПК) пациенткам, длительно применяющим агонисты ГнРГ (по АТХ - Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона) (более 6 месяцев)	Да/Нет
9.	Назначено медикаментозное/немедикаментозное лечение симптомов ПМС	Да/Нет

Список литературы

1. Management of Premenstrual Disorders: ACOG Clinical Practice Guideline No. 7 // Obstetrics and Gynecology. - 2023. - Т. 142. - Management of Premenstrual Disorders. - N 6. - С. 1516-1533.

2. Premenstrual dysphoric disorder: evidence for a new category for DSM-5 / C. N. Epperson, M. Steiner, S. A. Hartlage [и др.] // The American Journal of Psychiatry. - 2012. - Т. 169. - Premenstrual dysphoric disorder. - N 5. - С. 465-475.

3. Towards a consensus on diagnostic criteria, measurement and trial design of the premenstrual disorders: the ISPMD Montreal consensus / P. M. S. O'Brien, T. Backstrom, C. Brown [и др.] // Archives of Women's Mental Health. - 2011. - Т. 14. - Towards a consensus on diagnostic criteria, measurement and trial design of the premenstrual disorders. - N 1. - С. 13-21.

4. ISPMD consensus on the management of premenstrual disorders / T. Nevatte, P. M. S. O'Brien, T. Backstrom [и др.] // Archives of Women's Mental Health. - 2013. - Т. 16. - N 4. - С. 279-291.

5. Leminen, H. [PMS and PMDD] / H. Leminen, J. Paavonen // Duodecim; Laaketieteellinen Aikakauskirja. - 2013. - Т. 129. - N 17. - С. 1756-1763.

6. Yonkers, K. A. Evidence-Based Treatments for Premenstrual Disorders / K. A. Yonkers, M. Simoni // American Journal of Obstetrics and Gynecology. - 2018. - Т. 219. - N 2. - С. 215-216.

7. Hantsoo, L. Premenstrual Dysphoric Disorder: Epidemiology and Treatment / L. Hantsoo, C. N. Epperson // Current Psychiatry Reports. - 2015. - Т. 17. - Premenstrual Dysphoric Disorder. - N 11. - С. 87.

8. Premenstrual Dysphoric Disorder Symptoms Following Ovarian Suppression: Triggered by Change in Ovarian Steroid Levels But Not Continuous Stable Levels / P. J. Schmidt, P. E. Martinez, L. K. Nieman [и др.] // The American Journal of Psychiatry. - 2017. - Т. 174. - Premenstrual Dysphoric Disorder Symptoms Following Ovarian Suppression. - N 10. - С. 980-989.

9. Whole-blood serotonin in premenstrual syndrome / A. J. Rapkin, E. Edelmuth, L. C. Chang [и др.] // Obstetrics and Gynecology. - 1987. - Т. 70. - N 4. - С. 533-537.

10. Reduced platelet tritium-labeled imipramine binding sites in women with premenstrual syndrome / J. F. Steege, A. L. Stout, D. L. Knight, C. B. Nemeroff // American Journal of Obstetrics and Gynecology. - 1992. - Т. 167. - N 1. - С. 168-172.

11. Serotonin levels and platelet uptake during premenstrual tension / D. L. Taylor, R. J. Mathew, B. T. Ho, M. L. Weinman // Neuropsychobiology. - 1984. - Т. 12. - N 1. - С. 16-18.

12. Selective serotonin reuptake inhibitors for premenstrual syndrome / J. Marjoribanks, J. Brown, P. M. S. O'Brien, K. Wyatt // The Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2013. - Т. 2013. - N 6. - С. CD001396.

13. Hantsoo, L. Allopregnanolone in premenstrual dysphoric disorder (PMDD): Evidence for dysregulated sensitivity to GABA-A receptor modulating neuroactive steroids across the menstrual cycle / L. Hantsoo, C. N. Epperson // Neurobiology of Stress. - 2020. - Т. 12. - Allopregnanolone in premenstrual dysphoric disorder (PMDD). - С. 100213.

14. Paradoxical effects of GABA-A modulators may explain sex steroid induced negative mood symptoms in some persons / T. Backstrom, D. Haage, M. Lofgren [и др.] // Neuroscience. - 2011. - Т. 191. - С. 46-54.

15. A randomized, double-blind study on efficacy and safety of sepranolone in premenstrual dysphoric disorder / T. Backstrom, K. Ekberg, A. L. Hirschberg [и др.] // Psychoneuroendocrinology. - 2021. - Т. 133. - С. 105426.

16. 5-Reductase Inhibition Prevents the Luteal Phase Increase in Plasma Allopregnanolone Levels and Mitigates Symptoms in Women with Premenstrual Dysphoric Disorder / P. E. Martinez, D. R. Rubinow, L. K. Nieman [и др.] // Neuropsychopharmacology: Official Publication of the American College of Neuropsychopharmacology. - 2016. - Т. 41. - N 4. - С. 1093-1102.

17. Treatment of premenstrual dysphoric disorder with the GABAA receptor modulating steroid antagonist Sepranolone (UC1010)-A randomized controlled trial / M. Bixo, K. Ekberg, I. S. Poromaa [и др.] // Psychoneuroendocrinology. - 2017. - Т. 80. - С. 46-55.

18. Backstrom, T. Positive GABAA receptor modulating steroids and their antagonists: Implications for clinical treatments / T. Backstrom, R. Das, M. Bixo // Journal of Neuroendocrinology. - 2022. - Т. 34. - Positive GABAA receptor modulating steroids and their antagonists. - N 2. - С. e13013.

19. Allopregnanolone levels before and after selective serotonin reuptake inhibitor treatment of premenstrual symptoms / C. R. Gracia, E. W. Freeman, M. D. Sammel [и др.] // Journal of Clinical Psychopharmacology. - 2009. - Т. 29. - N 4. - С. 403-405.

20. Griffin, L. D. Selective serotonin reuptake inhibitors directly alter activity of neurosteroidogenic enzymes / L. D. Griffin, S. H. Mellon // Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. - 1999. - Т. 96. - N 23. - С. 13512-13517.

21. Symptom-Onset Dosing of Sertraline for the Treatment of Premenstrual Dysphoric Disorder: A Randomized Clinical Trial / K. A. Yonkers, S. G. Kornstein, R. Gueorguieva [и др.] // JAMA psychiatry. - 2015. - Т. 72. - Symptom-Onset Dosing of Sertraline for the Treatment of Premenstrual Dysphoric Disorder. - N 10. - С. 1037-1044.

22. Dennerstein, L. Epidemiology of premenstrual symptoms and disorders / L. Dennerstein, P. Lehert, K. Heinemann // Menopause International. - 2012. - Т. 18. - N 2. - С. 48-51.

23. Steiner, M. The premenstrual symptoms screening tool (PSST) for clinicians / M. Steiner, M. Macdougall, E. Brown // Archives of Women's Mental Health. - 2003. - Т. 6. - N 3. - С. 203-209.

24. Health and economic impact of the premenstrual syndrome / J. E. Borenstein, B. B. Dean, J. Endicott [и др.] // The Journal of Reproductive Medicine. - 2003. - Т. 48. - N 7. - С. 515-524.

25. Adewuya, A. O. Pattern and correlates of premenstrual symptomatology amongst Nigerian University students / A. O. Adewuya, O. M. Loto, T. A. Adewumi // Journal of Psychosomatic Obstetrics and Gynaecology. - 2009. - Т. 30. - N 2. - С. 127-132.

26. Rapkin, A. J. Premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder: quality of life and burden of illness / A. J. Rapkin, S. A. Winer // Expert Review of Pharmacoeconomics & Outcomes Research. - 2009. - Т. 9. - Premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder. - N 2. - С. 157-170.

27. Hylan, T. R. The impact of premenstrual symptomatology on functioning and treatment-seeking behavior: experience from the United States, United Kingdom, and France / T. R. Hylan, K. Sundell, R. Judge // Journal of Women's Health & Gender-Based Medicine. - 1999. - Т. 8. - The impact of premenstrual symptomatology on functioning and treatment-seeking behavior. - N 8. - С. 1043-1052.

28. Kadian, S. Classification of premenstrual disorders as proposed by the International Society for Premenstrual Disorders / S. Kadian, S. O'Brien // Menopause International. - 2012. - Т. 18. - N 2. - С. 43-47.

29. Yonkers, K. A. Premenstrual syndrome / K. A. Yonkers, P. M. S. O'Brien, E. Eriksson // Lancet (London, England). - 2008. - Т. 371. - N 9619. - С. 1200-1210.

30. Takeda, T. Premenstrual disorders: Premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder / T. Takeda // The Journal of Obstetrics and Gynaecology Research. - 2023. - Т. 49. - Premenstrual disorders. - N 2. - С. 510-518.

31. Premenstrual syndrome prevalence and fluctuation over time: results from a French population-based survey / J. Potter, J. Bouyer, J. Trussell, C. Moreau // Journal of Women's Health (2002). - 2009. - Т. 18. - Premenstrual syndrome prevalence and fluctuation over time. - N 1. - С. 31-39.

32. Core Symptoms That Discriminate Premenstrual Syndrome / E. W. Freeman, S. M. Halberstadt, K. Rickels [и др.]. - Текст: электронный // Journal of Women's Health. - 2011. - Т. 20. - N 1. - С. 29-35. - URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3017419/ (дата обращения: 01.05.2024).

33. Gudipally, P. R. Premenstrual Syndrome / P. R. Gudipally, G. K. Sharma. - Текст: электронный // StatPearls. - Treasure Island (FL) : StatPearls Publishing, 2024. - URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560698/ (дата обращения: 24.06.2024).

34. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5 ^TM, 5th ed: Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5.TM, 5th ed. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. - Arlington, VA, US: American Psychiatric Publishing, Inc., 2013. - xliv, 947 с.

35. Interdisciplinary consensus on management of premenstrual disorders in Switzerland / P. Stute, C. Bodmer, U. Ehlert [и др.] // Gynecological Endocrinology: The Official Journal of the International Society of Gynecological Endocrinology. - 2017. - Т. 33. - N 5