Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу
Министерства труда, социальной защиты
и демографии Пензенской области
от 11.10.2024 N 18-1509

"Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги "Принятие
решения о признании гражданина нуждающимся
в социальном обслуживании в форме
социального обслуживания на дому"

                   ______________________________________________________

                           (наименование органа (уполномоченной

                         организации, поставщика социальных услуг),

                   ______________________________________________________

                            в который предоставляется заявление)

                   от __________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

                   ___________________________,_________________________,

                       (дата рождения гражданина) (СНИЛС гражданина)

                   _____________________________________________________,

                      (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                   ______________________________________________________

                   (гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)

                   _____________________________________________________,

                            на территории Российской Федерации)

                   _____________________________________________________,

                          (контактный телефон, e-mail (при наличии))

                   от (1) _______________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя,

                         наименование государственного органа, органа

                            местного самоуправления, общественного

                       объединения, представляющих интересы гражданина,

                   ______________________________________________________

                      реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                   ______________________________________________________

                    представителя, реквизиты документа, подтверждающего

                   ______________________________________________________

                   личность представителя, адрес места жительства, адрес

                    нахождения государственного органа, органа местного

                         самоуправления, общественного объединения)

                 Заявление о предоставлении социальных услуг

     Прошу признать _____________________________________________________

                          (указывается заявитель либо гражданин,

                          в отношении которого подается заявление)

________________________________________________________________________.

(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)

нуждающимся в социальном  обслуживании.  Желаемый   поставщик  социальных

услуг: _________________________________________________________________.

           (указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики)

                               социальных услуг)

     Нуждаюсь в социальных услугах: _____________________________________

                                  (указываются желаемые социальные услуги

________________________________________________________________________.

                   и периодичность их предоставления)

     В   предоставлении   социальных   услуг   нуждаюсь     по  следующим

обстоятельствам (2):

_________________________________________________________________________

    (указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить

________________________________________________________________________.

                 условия жизнедеятельности гражданина)

     Условия проживания и состав семьи: ________________________________.

                          (указываются условия проживания и состав семьи)

     Сведения о доходе, учитываемые для расчета  величины  среднедушевого

дохода получателя(ей) социальных услуг (3): _____________________________

________________________________________________________________________.

     Сведения о доходах прошу с моего согласия запросить ________________

_________________________________________________________________________

                (указываются органы (организации), владеющие

                      сведениями о доходах гражданина)

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

     На обработку персональных данных о себе в соответствии  со статьей 9

Федерального  закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных  данных"

(4) для включения в регистр получателей социальных услуг: _______________

                                                 (согласен / не согласен)

___________ (________________________)        "__" ___________________ г.

 (подпись)            (Ф.И.О.)                (дата заполнения заявления)

               Согласие на обработку персональных данных

     Я (далее - Субъект) _______________________________________________,

                               (фамилия, имя, отчество гражданина)

документ, удостоверяющий личность __________________ N _________________,

                                   (вид документа)

выдан __________________________________________________________________,

                             (кем и когда)

проживающий(ая) ________________________________________________________,

даю свое согласие _______________________________________________________

                        (наименование уполномоченной организации)

________________________________________________________________________,