Приложение 4. Заявление по исправлению допущенных опечаток и (или) ошибок в выданном в результате предоставления Услуги документе

Приложение 4
к Административному регламенту
по предоставлению
государственной услуги
"Выдача разрешения
на безвозмездное пользование
имуществом
несовершеннолетнего
подопечного в интересах
опекуна или попечителя"

                                                                    Форма

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                           (руководителю (начальнику)

                                            Уполномоченного органа,

                                            предоставляющего Услугу,

                                                   фамилия И.О.)

                                        от ______________________________

                                        _________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество

                                                (при наличии))

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                            (наименование документа

                                         удостоверяющего личность, серия,

                                             номер, когда и кем выдан)

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                           (адрес места жительства

                                          (пребывания), телефон, адрес

                                               электронной почты)

                                Заявление

по исправлению допущенных опечаток и (или) ошибок в выданном в результате

                     предоставления Услуги документе

     Прошу исправить опечатку  и  (или)  ошибку  (нужное   подчеркнуть) в

решении о предоставлении Услуги (об отказе в  предоставлении  Услуги)  от

____________ N ____________ наименование: _______________________________

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (краткое описание опечатки и (или) ошибки и место ее расположения в

         выданном в результате предоставления Услуги документе)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Прошу изложить _____________________________________________________

          (указать правильное написание соответствующих данных)

________________________________________________________________________.

     Способ получения результата (нужное отметить знаком "V"):

     ___ почтовым отправлением;

     ___ личный кабинет на Региональном портале;

     ___ лично в Уполномоченном органе;

     ___    в    Уполномоченном    органе     законным     представителем

несовершеннолетнего, не являющимся заявителем ___________________________

_________________________________________________________________________

          (Ф.И.О. (при наличии) второго законного представителя

                          несовершеннолетнего)

при предъявлении им документа, удостоверяющего личность: ________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

        (наименование документа, серия, номер, когда и кем выдан)

     Даю согласие на обработку и использование моих персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

______________________                      __________________________

       (дата)                                        (подпись)

     Прилагаемые документы:

N п/п	Наименование документа
1
2
3
4
5
6

Принято "____" ______________ 20___ г.    _______________________________

                                           (Фамилия И.О., должность лица)

Начальник отдела опеки и попечительства в отношении несовершеннолетних

Ю.Л. Босенко