Приложение 3. Заявление о предоставлении государственной услуги "Выдача разрешения на безвозмездное пользование имуществом несовершеннолетнего подопечного в интересах опекуна или попечителя"

Приложение 3
к административному регламенту
по предоставлению
государственной услуги
"Выдача разрешения
на безвозмездное пользование
имуществом
несовершеннолетнего
подопечного в интересах
опекуна или попечителя"

                                                                    Форма

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                           (руководителю (начальнику)

                                            Уполномоченного органа,

                                            предоставляющего Услугу,

                                                   фамилия И.О.)

                                        от ______________________________

                                        _________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество

                                                (при наличии))

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                            (наименование документа

                                         удостоверяющего личность, серия,

                                             номер, когда и кем выдан)

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                           (адрес места жительства

                                          (пребывания), телефон, адрес

                                               электронной почты)

                                Заявление

      о предоставлении государственной услуги "Выдача разрешения на

 безвозмездное пользование имуществом несовершеннолетнего подопечного в

                    интересах опекуна или попечителя"

     Прошу выдать разрешения на безвозмездное пользование _______________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(указать вид имущества подопечного (адрес расположения, если недвижимое;

    марку и модель транспортного средства, если движимое) и документ,

            подтверждающий право собственности на имущество)

несовершеннолетнего подопечного__________________________________________

________________________________________________________________________,

(указать фамилию, имя, отчество (при наличии), число, месяц, год рождения

                              подопечного)

в целях__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать обстоятельство, послужившее основанием для обращения с

                               заявлением)

     вместо выплаты мне ежемесячного  вознаграждения,  причитающегося  за

оказание услуг по воспитанию подопечного.

     Положение части 3, 4 статьи 16  Федерального  закона  от  24  апреля

2008 г.  N 48-ФЗ  "Об  опеке  и  попечительстве"  Уполномоченным  органом

разъяснены.

     Способ получения результата (нужное отметить знаком "V"):

     ___ почтовым отправлением;

     ___ личный кабинет на Региональном портале;

     ___ лично в Уполномоченном органе;

     ___ в     Уполномоченном     органе      законным     представителем

несовершеннолетнего,          не                    являющимся заявителем

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (Ф.И.О. (при наличии) второго законного представителя

                          несовершеннолетнего)

при предъявлении им документа, удостоверяющего личность: ________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

        (наименование документа, серия, номер, когда и кем выдан)

     В соответствии с требованиями Федерального закона от 27 июля 2006 г.

N 149-ФЗ  "Об  информации,  информационных   технологиях   и   о   защите

информации"  и  Федерального  закона  от  27  июля  2006 г.   N 152-ФЗ "О

персональных данных", даю  согласие  на  осуществление  права  на  поиск,

получение, передачу, производство и  распространение  информации,  в  том

числе с применением информационных технологий, и согласие на обработку  и

использование моих персональных данных и персональных данных подопечного,

содержащихся в настоящем заявлении.

"___" ___________________                 __________________________

            (дата)                                 (подпись)

     Прилагаемые документы:

N п/п	Наименование документа
1
2
3
4
5
6

Принято "____" ______________ 20___ г.    _______________________________

                                           (Фамилия И.О., должность лица)

Начальник отдела опеки и попечительства в отношении несовершеннолетних

Ю.Л. Босенко