Приложение 3. Заявление о предоставлении государственной услуги "Исправление допущенных опечаток и (или) ошибок в выданном в результате предоставления Услуги документе"

Приложение 3
к административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Выдача заключения
о возможности граждан
быть усыновителями
(удочерителями)"

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                           (руководителю (начальнику)

                                             Уполномоченного органа,

                                        предоставляющего Услугу, фамилия,

                                                    инициалы)

                                        от ______________________________

                                        _________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество

                                                 (при наличии))

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                           (наименование  документа

                                           удостоверяющего  личность,

                                                  серия,  номер,

                                                когда и кем выдан)

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                            (адрес места  жительства

                                              (пребывания),  телефон,

                                              адрес  электронной почты)

                                Заявление

о предоставлении государственной услуги "Исправление допущенных опечаток

 и (или) ошибок в выданном в результате предоставления Услуги документе"

     Прошу исправить опечатку  и  (или)  ошибку  (нужное   подчеркнуть) в

решении о предоставлении Услуги (об отказе в  предоставлении  Услуги)  от

____________ N ____________ наименование: _______________________________

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

   (краткое описание опечатки и (или) ошибки и место ее расположения в

         выданном в результате предоставления Услуги документе)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Прошу изложить _____________________________________________________

          (указать правильное написание соответствующих данных)

________________________________________________________________________.

     Способ получения результата (нужное отметить знаком "V"):

     ___ почтовым отправлением;

     ___ лично в Уполномоченном органе;

     ___ личный кабинет на Региональном портале.

     Даю согласие на обработку и использование моих персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

______________________                         __________________________

       (дата)                                           (подпись)

     Прилагаемые документы:

N п/п	Наименование документа
1
2
3
4
5
6

     Принято "____" ______________ 20___ г. _____________________________

                                            (Фамилия И.О., должность лица

                                                принявшего согласие)

Начальник отдела опеки и попечительства в отношении несовершеннолетних

Ю.Л. Босенко