Приложение N 5. Заявление о заключении договора об условиях деятельности в свободной экономической зоне на территории Белгородской области

Приложение N 5

к Порядку

функционирования свободной

экономической зоны

на территории Белгородской области

Форма

                                         Министерство  экономического

                                           развития и промышленности

                                             Белгородской области

                                    от___________________________________

                                       (полное наименование юридического

                                           лица, Ф.И.О. руководителя

                                            (уполномоченного лица),

                                     или индивидуального предпринимателя)

                                    _____________________________________

                                    (юридический адрес юридического лица/

                                      адрес регистрации индивидуального

                                               предпринимателя)

                                Заявление

              о заключении договора об условиях деятельности

                      в свободной экономической зоне

                    на территории Белгородской области

________________________________________________________________________,

  (наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)

________________________________________________________________________,

               (Ф.И.О. руководителя (уполномоченного лица)

                  или индивидуального предпринимателя)

________________________________________________________________________,

       (документ, удостоверяющий полномочия лица, действующего

                          от имени юридического лица)

Фактический адрес: ______________________________________________________

                         (заполняется в случае, если отличается

                                 от юридического адреса)

Телефон: _____________________, e-mail: ________________________________.

Контактное лицо: _______________________________________________________.

                              (должность, Ф.И.О., телефон)

     Просим  заключить  договор  об  условиях  деятельности  в  свободной

экономической  зоне на территории Белгородской области в целях реализации

инвестиционного проекта ________________________________________________,

                            (наименование инвестиционного проекта)

в  свободной  экономической  зоне  на  территории Белгородской области на

земельном участке, расположенном по адресу:

________________________________________________________________________,

                (адрес расположения земельного участка)

с кадастровым номером __________________________________________________.

                            (кадастровый номер земельного участка)

     Подписанный    договор    об    условиях  деятельности  в  свободной

экономической  зоне  (решение об отказе в заключении договора об условиях

деятельности  в  свободной  экономической  зоне, соглашение о расторжении

договора  об условиях деятельности в свободной экономической зоне, проект

договора/договор  об условиях деятельности в свободной экономической зоне

на территории Белгородской области и иные документы) прошу:

     (заполнить нужный вариант)

     +-+

     +-+ направить почтовым отправлением ________________________________

по адресу: _____________________

________________________________________________________________________,

     +-+

     +-+ передать  нарочным  уполномоченному  представителю  юридического

лица  (индивидуального  предпринимателя),  подавшего настоящее заявление,

уведомив по телефону: __________________________

     Приложение:

_________________________   _____________________   _____________________

      (должность)                  (подпись)           (И.О. Фамилия)

                                      МП

                                (при наличии)

"____" ______________20 ____ г.