Приложение 7. Заявление о предоставлении лицензии в части работ, услуг

Приложение 7

УТВЕРЖДЕНО
приказом Министерства здравоохранения
Алтайского края
от 16.10.2024 N 441

                                  В   Министерство   здравоохранения

                                  Алтайского края от

                                  __________________________________

                                   (наименование юридического лица;

                                  ФИО (при наличии) индивидуального

                                  предпринимателя, физического лица)

                                  __________________________________

                                      (почтовый адрес заявителя)

                                  __________________________________

                                      (адрес электронной почты)

                                  __________________________________

                                      (контактный номер телефона)

Заявление
о предоставлении лицензии в части работ, услуг

Прошу по заявлению о предоставлении лицензии  (регистрационный номер

заявления:  ________ от __________) предоставить лицензию на те виды

работ,   услуг,   составляющих  лицензируемый  вид  деятельности,  в

отношении  которых  соответствие  соискателя  лицензии  лицензионным

требованиям было подтверждено в ходе указанной оценки.

____________________________________________________________________

       (Ф.И.О. и должность руководителя постоянно действующего

           исполнительного органа юридического лица; Ф.И.О.

           индивидуального предпринимателя, или иного лица,

        имеющего право действовать от имени этого юридического

           лица или индивидуального предпринимателя; Ф.И.О.

                          физического лица)

"___" _____ 20___ г.                                       _________

                                                           (подпись)

М.П. (при наличии)