Приложение 1. Заявление о прекращении действия лицензии на осуществление

Приложение 1

УТВЕРЖДЕНО
приказом Министерства здравоохранения
Алтайского края
от 16.10.2024 N 441

                                      В Министерство здравоохранения

                                      Алтайского края от

                                      ______________________________

                                        (наименование лицензиата)

                                      ______________________________

                                        (почтовый адрес заявителя)

                                      ______________________________

                                        (адрес электронной почты)

                                      ______________________________

                                       (контактный номер телефона)

Заявление
о прекращении действия лицензии на осуществление
_________________________________________________
(указать вид деятельности)

Прошу    прекратить    действие   лицензии N ________ от __________,

с "___" _____ 20___ г.

   (дата прекращения,

     не ранее даты

       заявления)

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) _____________.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________.

Форма получения уведомления о прекращении действия лицензии (указать

нужное):

____ в   форме   электронного   документа,  подписанного   усиленной

квалифицированной  электронной  подписью (по  адресу,  указанному  в

заявлении);

____ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с

уведомлением о вручении (по адресу, указанному в заявлении).

____________________________________________________________________

      (Ф.И.О. и должность руководителя постоянно действующего

          исполнительного органа юридического лица; Ф.И.О.

     индивидуального предпринимателя, или иного лица, имеющего

       право действовать от имени этого юридического лица или

                   индивидуального предпринимателя)

"___" _____ 20___ г.                                       _________

                                                           (подпись)

М.П. (при наличии)