Приложение 6. Заявление о предоставлении сведений из реестра лицензий

Приложение 6

УТВЕРЖДЕНО
приказом Министерства здравоохранения
Алтайского края
от 16.10.2024 N 441

                                  В   Министерство   здравоохранения

                                  Алтайского края от

                                  __________________________________

                                   (наименование юридического лица;

                                  ФИО (при наличии) индивидуального

                                  предпринимателя, физического лица)

                                  __________________________________

                                      (почтовый адрес заявителя)

                                  __________________________________

                                       (адрес электронной почты)

                                  __________________________________

                                      (контактный номер телефона)

Заявление
о предоставлении сведений из реестра лицензий

Прошу предоставить сведения о лицензии N ________ от "___" ________,

на осуществление ___________________________________________________

___________________________________________________________________,

              (указать лицензируемый вид деятельности)

выданной ___________________________________________________________

             (наименование юридического лица; ФИО (при наличии)

                     индивидуального предпринимателя)

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) _____________.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________.

Вид и форма получения сведений из реестра лицензий

Указать нужное: ____ в виде выписки из реестра лицензий в форме электронного документа; ____ в виде копии акта лицензирующего органа о принятом решении; ____ в виде справки об отсутствии запрашиваемых сведений

____________________________________________________________________

      (Ф.И.О. и должность руководителя постоянно действующего

          исполнительного органа юридического лица; Ф.И.О.

          индивидуального предпринимателя, или иного лица,

       имеющего право действовать от имени этого юридического

          лица или индивидуального предпринимателя; Ф.И.О.

                         физического лица)

"___" _____ 20___ г.                                       _________

                                                           (подпись)

М.П. (при наличии)