Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении информации

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления департаментом культуры
Костромской области государственной услуги
по предоставлению информации организациям,
гражданам на основе документов архивных
фондов Костромской области,
других архивных документов

Форма заявления
о предоставлении информации

                           в ____________________________________________

                              (департамент культуры Костромской области)

                          от ____________________________________________

                               (Ф.И.О. (наименование), место жительства

                          _______________________________________________

                               (место нахождения) заявителя, телефон,

                          _______________________________________________

                                        адрес электронной почты)

                          Документ, удостоверяющий личность

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                                     (номер, кем и когда выдан)

                                Заявление

              о предоставлении информации для физических лиц

     Прошу предоставить мне информацию по вопросу

________________________________________________________________________,

                             (тематика запроса)

_________________________________________________________________________

    (указывается вид запрашиваемого документа или излагается просьба

  предоставить возможность работы с документами государственного архива

                                в читальном зале)

_________________________________________________________________________

 (сведения, интересующие заявителя и Хронологические рамки запрашиваемой

                                  информации)

_________________________________________________________________________

(в зависимости от содержания запроса заявителем могут быть предоставлены

    следующие сведения, необходимые для предоставления государственной

                                    услуги:

_________________________________________________________________________

  об образовании - название и адрес учебного заведения, факультет, даты

                    поступления и окончания учебы;

_________________________________________________________________________

 о стаже работы (службы) - название, ведомственная подчиненность и адрес

    органа, организации, номер воинской части, время работы (службы),

                            занимаемые должности;

_________________________________________________________________________

  о награждении государственными и ведомственными наградами - название

 награды, дата награждения, место работы (службы) в период награждения,

                название организации, представившей к награде,

                        ее ведомственная подчиненность;

_________________________________________________________________________

  (иные сведения, позволяющие осуществить поиск документов, необходимых

                         для исполнения запроса).

Форма получения заявителем информации:

      архивной справки;

      архивная выписка;

      архивная копия;

      информационного письма;

      тематический перечень;

      тематическая подборка копий архивн