Приложение

Приложение
к приказу
Главного управления "Государственная
инспекция по надзору за техническим состоянием
самоходных машин и других видов техники"
Тверской области
от 15.10.2024 N 3-нп

"Приложение 1
к административному регламенту
предоставления
государственной услуги "Прием экзаменов на право
управления самоходными машинами и выдача
удостоверений тракториста-машиниста
(тракториста)"

     В Инспекцию Гостехнадзора Тверской области _________________________

     от _________________________________________________________________

                                     (Ф. И. О.)

     СНИЛС _____________________________ ИНН ____________________________

     дата рождения ________________, место рождения _____________________

     ____________________________________________________________________

     (республика, край,  область,  автономный  округ,  район,  населенный

                                    пункт)

     проживающего(ей) ___________________________________________________

                      (адрес места жительства, пребывания) паспорт

                                   (или  иные  документы,

                        удостоверяющие личность и подтверждающие

     регистрацию) вид(ы) ______________ серия(и) _______ номер(а) _______

     выдан(ы) ___________________________________________________________

                                   (когда, кем)

     Телефон _____________________________ E-mail _______________________

                              Заявление

     Прошу   выдать   (заменить)   удостоверение    тракториста-машиниста

(тракториста) (ненужное зачеркнуть) в связи с ___________________________

                                    (окончанием подготовки срока действия

     ____________________________________________________________________

                      удостоверения,  срока  лишения,  утратой)

     Удостоверение  на   право управления самоходными машинами вид ______

     серия _______________ номер ____________ категории (квалификации) __

     получал(а) _________________________________________________________

                   (наименование органа и дата выдачи)

      К заявлению прилагаю ______________________________________________

     ____________________________________________________________________

     "____" _____________ 20________ г. _________________________________

                                                  (подпись)

     Указанные данные и документы проверил.

     От заявителя приняты _______________________________________________

     ____________________________________________________________________

     "_____" ______________ 20____ г.

     ____________________________________________________________________

      (должность, подпись, Ф. И. О. государственного инженера-инспектора)

                                                      (оборотная сторона)

                              Заключение

     ____________________________________________________________________

            (направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену),

     ____________________________________________________________________

     выдать, заменить удостоверение  без  экзаменов,  отказ  с  указанием

                                     причин)

      "_____" ______ 20_______ г.

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

               (должность, подпись, фамилия государственного

                    инженера-инспектора гостехнадзора)

     Заявителю выдано:

     Удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)

     серия _______________ номер ______________ категории _______________

     Временное удостоверение

     серия ____________ номер _______

     Указанные документы получил(а) "____" ______ 20______ г.

     _______________

          (подпись)

".