Приложение к постановлению Администрации Томской области от 16.10.2024 N 448а

Приложение
к постановлению
Администрации Томской области
от 16.10.2024 N 448а

Приложение 2
к Порядку предоставления
дополнительных мер социальной
поддержки отдельным категориям
граждан при предоставлении
субсидий на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг

В ОГКУ "Центр социальной поддержки населения		____________________________" (Района, города)
от гражданина	_________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью)

Адрес: ______________________________________________________________________

дом ____ литера ___ квартира ___ почтовый индекс ________ телефон _________________

Заявление
на предоставление ежегодной денежной выплаты на приобретение и доставку твердого топлива

Прошу предоставить мне ежегодную денежную выплату на приобретение и доставку твердого топлива.

1. Основание проживания в жилом помещении (нужное отметить)

	выписка из ЕГРН, свидетельство о государственной регистрации права собственности жилого помещения;
	договор социального найма жилого помещения в государственном и муниципальном фонде;
	договор найма в частном жилищном фонде;
	иное __________________________________________________________________________ (Указать основание)

2. Сведения о семье

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя и членов семьи (в т.ч. несовершеннолетних детей и супругов, зарегистрированных по другому адресу)	Степень родства по отношению к заявителю	Доля собственности по данному адресу	Место жительства членов семьи, зарегистрированных по другому адресу
		заявитель

3. Сведения о доходах

Сообщаю, что я и моя семья перед обращением за предоставлением ежегодной денежной выплаты на приобретение и доставку твердого топлива за шесть календарных месяцев, предшествовавших месяцу перед месяцем подачи заявления, имел(и) следующие доходы (по видам):

N п/п	Виды доходов	Ответ (да/нет)
1.	Вознаграждение за выполнение трудовых или иных обязанностей, включая выплаты стимулирующего характера, вознаграждение за выполненную работу, оказанную услугу, вознаграждение по гражданско-правовым договорам, в том числе по договору об осуществлении опеки или попечительства на возмездных условиях (договору о приемной семье, о патронатной семье) и иные аналогичные выплаты
2.	Доходы от осуществления предпринимательской деятельности, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, доходы от занятия частной практикой, доходы, полученные в рамках применения специального налогового режима "Налог на профессиональный доход"
3.	Пенсии, социальные доплаты к пенсии, иные аналогичные выплаты, в т.ч. выплаты по обязательному социальному страхованию, выплаты компенсационного характера
4.	Ежемесячное пособие на период отпуска по уходу за ребенком до достижения им 1,5 или 3 лет
5.	Денежные выплаты, пособия семьям, имеющим несовершеннолетних детей
6.	Суммы полученных алиментов
7.	Денежное содержание, назначенное на детей, находящихся под опекой (попечительством)
8.	Денежные и компенсационные выплаты, предоставленные отдельным категориям граждан в качестве мер социальной поддержки, в т.ч. на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
9.	Пособие по безработице, стипендия, получаемая в период переобучения и профессионального обучения в статусе "безработного"
10.	Стипендии и иные денежные выплаты, выплачиваемые лицам, обучающимся в профессиональных образовательных организациях, организациях высшего образования, лицам, обучающимся по очной форме по программам подготовки научных и научно-педагогических кадров, лицам, обучающимся в духовных образовательных организациях, а также компенсационные выплаты в период нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям
11.	Денежное довольствие (денежное содержание) военнослужащих, других федеральных органов, граждан, пребывающих в добровольческих формированиях, а также дополнительные выплаты, имеющие постоянный характер, в т.ч. на продовольственное обеспечение
12.	Единовременное пособие при увольнении с военной службы, службы в других федеральных структурах
13.	Доход, полученный за пределами Российской Федерации
14.	Доходы в виде процентов по вкладам в банках; дивиденды, иные доходы, полученные по операциям с ценными бумагами и с производными финансовыми инструментами, а также в связи с участием в управлении собственностью организации; доходы, полученные от выигрышей, выплачиваемых организаторами лотерей, тотализаторов и других игр
15.	Налогооблагаемые доходы от реализации и сдачи в аренду (наем, поднаем) имущества
16.	Доходы по договорам авторского заказа, об отчуждении исключительного права на результаты интеллектуальной деятельности и лицензионным договорам; ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку
17.	Компенсации, выплачиваемые государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей
18.	Выплаты правопреемникам умерших застрахованных лиц в случаях, предусмотренных законодательством РФ об обязательном пенсионном страховании

4. Сообщаю, что совместно со мной по месту жительства зарегистрированы следующие граждане

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Дата рождения	Документ, удостоверяющий личность, или свидетельство о рождении	Серия, номер, дата выдачи	Степень родства

5. Прошу не учитывать в составе семьи для назначения ежегодной денежной выплаты на приобретение и доставку твердого топлива гражданина: ___________________ _____________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)

по причине (нужное подчеркнуть):

- прохождения военной службы по призыву, обучении в военной образовательной организации до заключения контракта;

- нахождения на полном государственном обеспечении;

- отбывания наказания в виде лишения свободы;

- нахождения на принудительном лечении по решению суда;

- применения меры пресечения в виде заключения под стражу;

- нахождения в розыске;

- признания безвестно отсутствующим или объявления умершим,

о чем представляю подтверждающий документ.

6. Я, ___________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

1) сообщаю, что указанная мною в заявлении информация является полной и точной;

2) предупрежден(а), что представление недостоверной информации является основанием для отказа в предоставлении ежегодной денежной выплаты на приобретение и доставку твердого топлива и возмещения суммы необоснованно полученной выплаты. Подлинность представленных мною документов, полнота и достоверность содержащихся в них сведений может быть проверена путем направления запросов в органы и организации.

7. Прошу производить выплату ежегодной денежной выплаты на приобретение и доставку твердого топлива через (нужное отметить):

1) кредитную организацию ____________________ N счета ____________________;

2) оператора почтовой связи ______________________________________________;

3) иным способом ______________________________________________________.

8. С условиями предоставления ежегодной денежной выплаты на приобретение и доставку твердого топлива ознакомлен(а).

9. К заявлению прилагаю документы на _____ листах.

"____" __________ 20____ г. Подпись заявителя _______________________

_____________________________________________________________________________

Расписка

Заявление о предоставлении ежегодной денежной выплаты на приобретение и доставку твердого топлива гражданина __________________________________________ с приложением документов на ______ листах принято "____" ____________ 20____ года и зарегистрировано под N _____________.

Специалист	_____________________	______________________________
	(Подпись)	(Фамилия, инициалы специалиста)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Расписка

Заявление о предоставлении ежегодной денежной выплаты на приобретение и доставку твердого топлива гражданина __________________________________________ с приложением документов на ______ листах принято "____" ____________ 20____ года и зарегистрировано под N _____________.

Специалист	_____________________	______________________________
	(Подпись)	(Фамилия, инициалы специалиста)