Приложение N 2. Анкета пользователя, работающего в читальном зале

Приложение N 2

Отдел по делам архивов администрации городского округа "Город Чита"

Анкета пользователя, работающего в читальном зале

1. Фамилия _________________________________

2. Имя _____________________________________

3. Отчество (при наличии) __________________

4. Дата рождения _________________________

5. Гражданство __________________________

6. Место работы (учебы) и должность (при наличии) _______________________

_________________________________________________________________________

7. Основание для проведения исследования ________________________________

_________________________________________________________________________

           (направление организации или по личному заявлению)

8. Тема, хронологические рамки __________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Цель работы __________________________________________________________

10. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)

_________________________________________________________________________

11. Номер контактного телефона __________________________

"___" _____________ 20___ г. ___________________

                                  подпись

_______________________________   ___________   _________________________

  должность сотрудника архива       подпись        расшифровка подписи

                                          "___" ________________ 20___ г.