Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я, _____________________________________________________________________,

паспорт серия ____________ N _____________ выдан "___" _______________ г.

________________________________________________________________________,

                               (кем выдан)

зарегистрирован(а) по адресу: ___________________________________________

даю  Отделу по делам архивов администрации городского округа "Город Чита"

    _____________________________________________________________________

                        (наименование оператора)

зарегистрированному по адресу:  672000,  Забайкальский край,  город Чита,

ул. Чайковского, д. 13,  (далее - оператор)  согласие на  обработку своих

персональных данных путём их предоставления.

В лице представителя субъекта персональных данных (заполняется  в  случае

получения согласия от представителя субъекта персональных данных)

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество полностью)

паспорт серия ____________ N __________ выдан "___" __________________ г.

________________________________________________________________________,

                              (кем выдан)

проживающий по адресу:

_________________________________________________________________________

действующий от имени субъекта персональных данных на основании

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия

                            представителя)

Цель обработки персональных данных:

- исполнение социально-правовых или тематических запросов.

Перечень персональных данных, на обработку которых даю согласие:

- фамилия, имя, отчество;

- год, месяц, дата и место рождения;

- реквизиты документа, удостоверяющего личность;

- адрес фактического места проживания и регистрации по месту жительства и (или) по месту пребывания;

- почтовый и электронный адреса;

- номера телефонов.

Наименование или фамилия, имя, отчество и адрес лица, осуществляющего обработку персональных данных по поручению оператора Отдел по делам архивов администрации городского округа "Город Чита"

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие:

Сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных

Обработка вышеуказанных персональных данных будет осуществляться смешанным способом.

Даю  согласие  на  передачу  (предоставление)  оператором   моих  данных:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указать полное наименование юридического лица; фамилия, имя, отчество

      и адрес физического лица; передачу которым дается согласие)

путем

_________________________________________________________________________

                          (предоставления)

Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с момента его предоставления оператору до отзыва мною в любое время путем подачи оператору заявления в простой письменной форме.

___________________/______________/           "___" _____________ 20__ г.