Приложение 2. Заявление о назначении и выплате материальной помощи на оплату медицинской реабилитации (на оплату обучения, на ремонт домов или квартир с неполным благоустройством)

Приложение 2
к Порядку назначения
и выплаты материальной помощи
участникам боевых действий,
вооруженных конфликтов
и специальной военной операции

                                             В государственное

                                             казенное учреждение

                                             Ненецкого автономного округа

                                             "Отделение социальной

                                             защиты населения"

                                Заявление

                о назначении и выплате материальной помощи

         на оплату медицинской реабилитации (на оплату обучения,

         на ремонт домов или квартир с неполным благоустройством)

      1. В соответствии со статьями 43, 44 закона  Ненецкого  автономного

 округа от 20.12.2013 N 121-оз "О мерах  социальной  поддержки  отдельных

 категорий  граждан,  проживающих  на  территории  Ненецкого  автономного

 округа" прошу назначить и выплатить материальную помощь:

         (сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное)

  +-+

  +-+ на оплату медицинской реабилитации

  +-+

  +-+ на оплату обучения в профессиональных образовательных  организациях

 или   образовательных   организациях   высшего      образования, имеющих

 государственную аккредитацию и лицензию на право ведения образовательной

 деятельности

  +-+

  +-+ на ремонт домов или квартир с неполным благоустройством

      2. Сообщаю следующие сведения:

1. Сведения о заявителе
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты)
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Адрес места жительства по месту постоянной регистрации
Адрес места жительства по месту пребывания
2. Сведения о представителе (законный представитель недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (при наличии) (нужное подчеркнуть)
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты)
Адрес места жительства по месту постоянной регистрации (месту пребывания)
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты)

 3. Прошу перечислять материальную помощь:

       (сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное)

 +-+

 +-+ через кредитную организацию:

 наименование          __________________________________________________

 кредитной организации              (указывается полное наименование

                                          кредитной организации)

 Банковский Идентификационный Код (БИК) _________________________________

 номер счета заявителя __________________________________________________

                               (указывается номер счета получателя)

 +-+

 +-+через организацию почтовой связи:

 ------------------------------------------------------------------------

  (указывается наименование организации, осуществляющей доставку пенсии)

      4. К заявлению прилагаю документы:

N п/п	Наименование документа

      5. Достоверность   сведений,    указанных  в  настоящем  заявлении,

 подтверждаю.

Дата заполнения заявления	Подпись гражданина (представителя)	Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)

Заявление и документы заявителя зарегистрированы
Принял			(регистрационный номер заявления)
	(дата приема заявления)		(подпись специалиста)