Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Коми
от 24 сентября 2024 г. N 9/488

"Утверждена
приказом Министерства
здравоохранения Республики Коми
от 6 сентября 2018 г. N 9/392
(приложение N 2)

ФОРМА

В Министерство здравоохранения
Республики Коми

ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление единовременной компенсационной выплаты медицинским работникам, прибывшим (переехавшим) на работу в сельские населенные пункты, в размере
___________________________________________________________ рублей
(заполняется собственноручно, разборчиво, без сокращений, в соответствии с имеющимися документами)

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
дата рождения
сведения о документе, удостоверяющем личность медицинского работника (вид документа, серия и номер, кем выдан документ, дата выдачи)
сведения о документе, подтверждающем получение среднего профессионального медицинского образования (вид документа, серия и номер, кем выдан документ, дата выдачи)
наименование медицинской организации, в которой медицинский работник осуществляет трудовую деятельность
наименование ФАПа
занимаемая должность
Наименование сельского населенного пункта, в котором работает медицинский работник в соответствии с трудовым договором
дата заключения трудового договора, срок его действия
адрес постоянного места жительства медицинского работника
номер телефона
почтовый адрес, на который должно быть направлено уведомление о принятом решении
ИНН
СНИЛС

Прошу предоставить мне единовременную компенсационную выплату (далее - выплата) в соответствии с постановлением Правительства Республики Коми от 14 февраля 2012 г. N 45 "Об осуществлении единовременных компенсационных выплат отдельным категориям медицинских работников с высшим образованием и средним профессиональным образованием, работающих в сельских населенных пунктах и поселках городского типа" в размере

__________________________________________________________________________

(указать сумму)

Выплату прошу перечислить на мой банковский счет по следующим реквизитам:

N счета
открытый в
	(наименование учреждения банка)
БИК
К/С

На заключение договора, предусматривающего обязательства исполнять трудовые обязанности в течение 5 лет по основному месту работы на условиях нормальной продолжительности рабочего времени, установленной трудовым законодательством для данной категории работников, в соответствии с трудовым договором, заключенным медицинским работником с соответствующей медицинской организацией, согласен.

Подписывая настоящее заявление, даю Министерству здравоохранения Республики Коми (Республика Коми, г. Сыктывкар, ул. Ленина, 73) свое согласие на обработку (в т.ч. в информационных системах персональных данных) моих персональных данных, в объеме предоставленных в настоящем заявлении в целях реализации постановления Правительства Республики Коми от 14 февраля 2012 г. N 45 "Об осуществлении единовременных компенсационных выплат отдельным категориям медицинских работников с высшим образованием и средним профессиональным образованием, работающих в сельских населенных пунктах и поселках городского типа", включая их сбор, систематизацию, накопление, хранение на бумажном и электронном носителях, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу в Министерство здравоохранения Российской Федерации, внесений сведений в государственную информационную систему "Единая централизованная платформа в социальной сфере".

(подпись медицинского работника)		(фамилия и инициалы)

"___" ________________ 20___ г.

Достоверность сведений, указанных в заявлении медицинского работника, подтверждаю. Руководитель медицинской организации: __________________________________________________________________________ (наименования учреждения здравоохранения)
__________________________ М.П. Подпись "____" ________________ 20____ г.	_______________________________ фамилия и инициалы

".