Приложение N 3. Заявление об исправлении опечаток и (или) ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документа

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Установление, изменение,
прекращение существования зон
санитарной охраны источников питьевого
и хозяйственно-бытового водоснабжения"

Форма

                                      В министерство экологии и природных

                                      ресурсов Тамбовской области

                                Заявление

             об исправлении опечаток и (или) ошибок в выданных

        в результате предоставления государственной услуги документа

Личные данные заявителя (физического лица либо индивидуального предпринимателя)
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Паспортные данные (физического лица либо индивидуального предпринимателя)
Вид документа, удостоверяющего личность
Серия документа, удостоверяющего личность
Номер документа, удостоверяющего личность
Код подразделения
Дата выдачи
Кем выдан
Адрес регистрации/фактического проживания
ИНН (в случае подачи заявления от индивидуального предпринимателя)
Данные заявителя (юридического лица)
Полное наименование
ОГРН
ИНН
Место нахождения
Личные данные представителя заявителя
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения
Паспортные данные представителя заявителя
Вид документа, удостоверяющего личность представителя заявителя
Серия документа, удостоверяющего личность
Номер документа, удостоверяющего личность
Код подразделения
Дата выдачи
Кем выдан
Адрес регистрации/фактического проживания
Контактные данные заявителя/представителя заявителя
Телефон
Адрес электронной почты
Сведения о документе, подтверждающем полномочия представителя заявителя
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
Сведения, подлежащие исправлению
Текущая редакция (перечислить сведения и их параметры, подлежащие исправлению)
Новая редакция (указать новую редакцию сведений и их параметров)

     Перечень прилагаемых документов:

     1.

     2.

     3.

     Результат рассмотрения заявления прошу предоставить:

________________________________________________________________________.

(указать один из вариантов:

     путем направления документа на  бумажном носителе  на  мой  почтовый

адрес;

     путем выдачи в форме документа на бумажном носителе  непосредственно

в министерстве экологии и природных ресурсов Тамбовской области).

Заявитель: ______________________________________________________________

                                    (подпись)

Дата "___" _________ 20___ г.