Приложение N 4. Заявление о выдаче дубликата документа, выданного по результатам предоставления государственной услуги

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Установление, изменение,
прекращение существования зон
санитарной охраны источников питьевого
и хозяйственно-бытового водоснабжения"

Форма

                                      В министерство экологии и природных

                                      ресурсов Тамбовской области

                            Заявление

  о выдаче дубликата документа, выданного по результатам предоставления

                       государственной услуги

Личные данные заявителя (физического лица или индивидуального предпринимателя)
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения
Паспортные данные (физического лица или индивидуального предпринимателя)
Вид документа, удостоверяющего личность
Серия документа, удостоверяющего личность
Номер документа, удостоверяющего личность

Код подразделения
Дата выдачи
Кем выдан
Адрес регистрации/фактического проживания
ИНН (в случае подачи заявления от индивидуального предпринимателя)
Данные заявителя (юридического лица)
Полное наименование
ОГРН
ИНН
Место нахождения
Личные данные представителя заявителя
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Паспортные данные представителя заявителя
Дата рождения
Вид документа, удостоверяющего личность представителя заявителя
Серия документа, удостоверяющего личность
Номер документа, удостоверяющего личность
Код подразделения
Дата выдачи
Кем выдан
Адрес регистрации/фактического проживания
Контактные данные заявителя/представителя заявителя
Телефон
Адрес электронной почты
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
Сведения о регистрации права в ЕГРН
Право зарегистрировано в ЕГРН
Право не зарегистрировано в ЕГРН
Данные о земельном участке
Кадастровый номер земельного участка
Прошу выдать дубликат (указать необходимое)
Приказа министерства экологии и природных ресурсов Тамбовской области об установлении зоны санитарной охраны источников питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения
Уведомления об отказе в установлении зоны санитарной охраны источников питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения
Приказа министерства экологии и природных ресурсов Тамбовской области об изменении зоны санитарной охраны источников питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения
Уведомления об отказе в изменении зоны санитарной охраны источников питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения
Приказа министерства экологии и природных ресурсов Тамбовской области о прекращении существования зоны санитарной охраны источников питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения
Уведомления об отказе в исправлении опечаток и (или) ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах

     Перечень прилагаемых документов:

     1.

     2.

     3.

     4.

     5.

     Результат рассмотрения заявления прошу предоставить:

________________________________________________________________________.

(указать один из вариантов:

     путем направления документа на  бумажном носителе  на  мой  почтовый

адрес;

     путем выдачи в форме документа на бумажном носителе  непосредственно

в министерстве экологии и природных ресурсов Тамбовской области.

Заявитель: ______________________________________________________________

                                      (подпись)

Дата "___" _________ 20___ г.