Приложение N 2. Заявление об установлении, изменении, прекращении существования зон санитарной охраны источников питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Установление, изменение,
прекращение существования зон
санитарной охраны источников питьевого
и хозяйственно-бытового водоснабжения"

Форма

                                      В министерство экологии и природных

                                              ресурсов Тамбовской области

                                     Заявитель __________________________

                                              (для физических лиц: Ф.И.О.

                                      (при наличии), реквизиты документа,

                                      удостоверяющего личность заявителя;

                                              для юридических лиц: полное

                                               наименование, ОГРН/ИНН для

                                         индивидуальных предпринимателей:

                                          Ф.И.О. (при наличии), реквизиты

                                      документа, удостоверяющего личность

                                               заявителя, ОГРНИП/ИНН (для

                                          представителя заявителя: Ф.И.О.

                                                 (при наличии), реквизиты

                                      документа, удостоверяющего личность

                                                 представителя заявителя)

                                      ___________________________________

                                             (адрес места жительства (для

                                          физических лиц и индивидуальных

                                      предпринимателей), места нахождения

                                                    (для юридических лиц)

                                      ___________________________________

                                          (указать почтовый адрес и (или)

                                        адрес электронной почты для связи

                                                            с заявителем)

                                 Заявление

           об установлении, изменении, прекращении существования

               зон санитарной охраны источников питьевого и

                    хозяйственно-бытового водоснабжения

     Прошу установить, изменить, прекратить существование зоны санитарной

охраны источника питьевого  и хозяйственно-бытового водоснабжения (нужное

подчеркнуть)

________________________________________________________________________,

                 (название и вид источника водоснабжения)

расположенного __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                  (адрес)

в соответствии с ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (название проекта зоны санитарной охраны источника питьевого и

                  хозяйственно-бытового водоснабжения)

     Информация о  наличии   санитарно-эпидемиологического  заключения  о

соответствии границ   зоны   санитарной   охраны  источника  питьевого  и

хозяйственно-бытового водоснабжения и ограничений использования земельных

участков в границах таких зон санитарным правилам

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

             (номер санитарно-эпидемиологического заключения)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Результат рассмотрения заявления прошу предоставить:

________________________________________________________________________.

(указать один из вариантов:

     путем  направления документа на бумажном  носителе на почтовый адрес

заявителя;

     путем выдачи в форме документа на бумажном носителе  непосредственно

в министерстве экологии и природных ресурсов Тамбовской области).

Заявитель: ______________________________________________________________

                                     (подпись)

Дата "___" _________ 20___ г.