Приложение

Приложение к приказу
Департамента сельского хозяйства
и продовольствия Ивановской области
от 16 октября N 194

Приложение 5
к Административному регламенту

(форма)

В управление Гостехнадзора Департамента сельского хозяйства

и продовольствия Ивановской области

(далее - орган гостехнадзора)

От _______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица или полное наименование юридического лица либо обособленного подразделения юридического лица)

Тел.

ОГРНИП/ОГРН

ИНН

Адрес ______________________________________________________________________

(адрес места жительства физического лица)

Документ, удостоверяющий личность ____________________________________________

(наименование, серия, номер.

____________________________________________________________________

кем выдан, когда)

Индекс __________________, адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица либо адрес места нахождения его обособленного подразделения ______________

_____________________________________________________________________

Заявление
о проведении технического осмотра самоходных машин и других видов техники

Прошу провести технический осмотр (ТО) самоходных машин и других видов техники (далее - машины) согласно приложению к настоящему заявлению.

Прилагаемые документы: ______________________________________________

_____________________________________________________________________

Квитанция об уплате госпошлины N _______ от "__" ________________ 20 г.

Сумма ___________________________________________________ рублей

Квитанция об уплате сбора N _______ от "__" ________________ 20 г.

Сумма ___________________________________________________ рублей

Информация о проведении ТО машин

Заполняется заявителем _________________________________________

ТО машин прошу провести по адресу ______________________________

_______________________________________________________________

Дата осмотра "__" __________ 20___ г.

Время осмотра ___________________

ТО машин доверяется провести: ___________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)., должность, наименований документа

_____________________________________________________________________

удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан, сведения о доверенности)

_____________________ (контактный телефон)

_____________ (подпись)

_____________________________ (фамилия, инициалы руководителя организации)

__________ (дата)

МП (при наличии)

Настоящим подтверждаю свое согласие па осуществление обработки, в том числе в автоматизированном режиме, Министерством сельского хозяйства Российской Федерации и управлением Гостехнадзора

Департамента сельского хозяйства и продовольствия Ивановской области моих персональных данных (персональных данных недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем), включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передача третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных.

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Контактная информация субъекта персональных данных для представления информации об обработке персональных данных:

_____________________________________________________________________

(почтовый адрес, телефон)

_____________________________________________________________________

(адрес электронной почты)

"__" _________________

20 г. Подпись

Отметка о принятии заявления

Дата "__" _________ 20__ г.

Государственный инженер-инспектор

органа гостехнадзора ________________________ Подпись _________________________

(фамилия, инициалы)

МП

ТО машин провел государственный инженер-инспектор органа гостехнадзора

___________________________________________________________________

(фамилия, инициалы)

Подпись ______________

МП

Приложение
к заявлению о проведении технического
осмотра самоходных машин и других
видов техники

N _____________

от _______________

N п/п	Наименование и марка самоходной машины и других видов техники	Государственный регистрационный знак (при наличии)	Год выпуска	Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN)	Номер двигателя	Паспорт самоходной машины и других видов техники (серия, номер) или электронный паспорт самоходной машины и других видов техники (уникальный номер) (в случае прохождения технического осмотра до государственной регистрации)	Адрес проведения осмотра	Документ о прохождении технического осмотра (серия, номер)
1.
2.
3.
4.
...