Приложение 4

Приложение 4
к постановлению
Правительства области
от 14.10.2024 N 1208

"Приложение 4
к Порядку

                                                                  Образец

                            Руководителю ________________________________

                                          (наименование уполномоченного

                                                     органа)

                            _____________________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о предоставлении денежных выплат

                 на приобретение комплекта одежды

            для посещения школьных занятий, спортивной

              формы для занятий физической культурой

в ______________________________________________________________________.

           (наименование образовательной организации)

Представитель __________________________________________________________,

                                   (Ф.И.О.)

действующий в интересах ________________________________________________,

                                        (Ф.И.О.)

на основании ___________________________________________________________.

                             (наименование документа)

Адрес: _________________________________________________________________.

Телефоны: рабочий _____________________, домашний ______________________.

     Прошу ежемесячно производить выплату денежных средств ______________

_________________________________________________________________________

      (Ф.И.О. родителя (иного законного представителя) ребенка)

на приобретение комплекта одежды на ребенка _____________________________

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О. ребенка, посещающего образовательную организацию)

с ________________ 20__ года.

     Денежную  выплату  на приобретение комплекта одежды прошу произвести

путем  перечисления  средств  на  лицевой  счет  в  банке, через почтовое

отделение (ненужное зачеркнуть).

     Реквизиты банковского счета или почтового отделения ________________

________________________________________________________________________.

     Для    направления    межведомственных   запросов  о  предоставлении

сведений,  необходимых  для  предоставления  меры социальной поддержки по

предоставлению  денежных  выплат  на  приобретение  комплекта  одежды для

посещения  школьных  занятий,  спортивной  формы  для  занятий физической

культурой, сообщаю следующие данные:

в случае если представителем заявителя не реализовано право по представлению копии акта органа опеки и попечительства об установлении опеки (попечительства)
орган опеки и попечительства, установивший опеку (попечительство)
дата установления опеки (попечительства)
в случае если представителем заявителя не реализовано право по представлению копии свидетельства о рождении ребенка
дата рождения
место рождения
место регистрации рождения

"____" ________________ 20____ г.           _____________________________

                                                  (подпись заявителя)

Отметка о принятии заявления:

Дата принятия заявления и приложенных к нему документов "__" ____ 20__ г.

Должность специалиста, принявшего документы: ____________________________

Фамилия, имя, отчество: _________________________________________________

_________________________

       (подпись)"