Приложение N 2. Заявление о предоставлении государственной услуги "Назначение и выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в государственных и муниципальных дошкольных образовательных организациях, находящихся на территории Чеченской Республики"

Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
Услуги "Назначение и выплата компенсации
части родительской платы за присмотр и уход за детьми
в государственных и муниципальных дошкольных
образовательных организациях, находящихся
на территории Чеченской Республики"

                                  Заведующему ___________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                      (наименование государственного

                                       (муниципального) дошкольного

                                        образовательного учреждения)

                                  Заведующему ___________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                       (наименование государственного

                                        (муниципального) дошкольного

                                         образовательного учреждения)

                               Заявление

о предоставлении государственной услуги "Назначение и выплата компенсации

части родительской платы за присмотр и уход за детьми в государственных и

    муниципальных дошкольных образовательных организациях, находящихся

                на территории Чеченской Республики"

     Прошу назначить  компенсацию  части  платы,  взимаемой  с  родителей

(законных представителей)  за присмотр  и  уход  за ребенком, осваивающим

образовательную    программу   дошкольного образования   в   организации,

осуществляющей образовательную деятельность:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование образовательной организации)

     Сведения  о  родителе (законном представителе) ребенка, обратившемся

в уполномоченный орган за предоставлением Услуги (далее - заявитель):

     Фамилия, имя, отчество (при наличии): ______________________________

     Дата рождения:                        ______________________________

                                                  (день, месяц, год)

     Пол:                                  ______________________________

                                                 (мужской, женский)

     Страховой номер индивидуального

     лицевого счета:                       ______________________________

     Гражданство:                          ______________________________

     Данные документа, удостоверяющего личность:

     Наименование документа, серия, номер: ______________________________

     Дата выдачи:                          ______________________________

     Кем выдан, код подразделения:         ______________________________

     Номер телефона (при наличии):         ______________________________

     Адрес электронной почты (при наличии): _____________________________

     Адрес фактического проживания:        ______________________________

     Статус заявителя:                     ______________________________

                                               (родитель (усыновитель),

                                                         опекун)

     Сведения  о    ребенке,  осваивающем    образовательную    программу

дошкольного   образования   в организации, осуществляющей образовательную

деятельность:

     Фамилия, имя, отчество (при наличии): ______________________________

     Дата рождения:                        ______________________________

                                                  (день, месяц, год)

     Пол:                                  ______________________________

                                                 (мужской, женский)

     Страховой номер индивидуального лицевого счета: ____________________

     Гражданство:                                    ____________________

     Данные  документа,  удостоверяющего  личность ребенка:

     Реквизиты записи акта о рождении

     или свидетельства о рождении:         ______________________________

     Сведения о других детях в  семье для определения размера компенсации

в соответствии с частью 5 статьи 65 Федерального закона "Об образовании в

Российской Федерации":

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии); дата рождения; пол;

_________________________________________________________________________

      страховой номер индивидуального лицевого счета; гражданство;

_________________________________________________________________________

                данные документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения об обучении  других детей  в семье  в возрасте от 18 лет по

очной форме обучения (в случае если такие дети имеются в семье):

_________________________________________________________________________

                (наименование образовательной организации)

_________________________________________________________________________

 (реквизиты справки с места учебы совершеннолетних детей, подтверждающей

     обучение по очной форме в образовательной организации любого типа

       независимо от ее организационно-правовой формы (за исключением

   образовательной организации дополнительного образования) (указывается

       при отсутствии у такой образовательной организации технической

 возможности предоставления указанных сведений в рамках межведомственного

                      информационного взаимодействия)

     Реквизиты  документов,  представляемых  в соответствии с подпунктами

6.1 и 6.2  Административного регламента предоставления Услуги "Назначение

и выплата компенсации части родительской платы   за присмотр    и уход за

детьми в    государственных  и  муниципальных  дошкольных образовательных

организациях, находящихся на территории Чеченской Республики":

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Компенсацию прошу перечислять посредством (по выбору заявителя):

     Через организацию почтовой связи: __________________________________

                                            (адрес, почтовый индекс)

     На расчетный счет:                __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                         (номер счета; банк получателя;

                                            БИК, корр. счет, ИНН, КПП)

     Способ получения результата рассмотрения заявления:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (перечень документов, предоставляемых заявителем при подаче заявления

                        в уполномоченный орган)

     Своевременность и достоверность представления сведений при изменении

оснований для предоставления компенсации гарантирую.

_______________________    ______________________________________________

  (подпись заявителя)                       (расшифровка подписи)

Дата заполнения: _______________ 20__ г.