Приложение. Положение о территориальном фонде обязательного медицинского страхования Тамбовской области

Приложение
Утверждено
постановлением Правительства
Тамбовской области
от 17.10.2024 N 622

Положение
о территориальном фонде обязательного медицинского страхования Тамбовской области

1. Общие положения

1.1. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тамбовской области (далее - территориальный фонд) является некоммерческой организацией, созданной Тамбовской областью для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории Тамбовской области.

1.2. Территориальный фонд является юридическим лицом, созданным в соответствии с законодательством Российской Федерации, и в своей деятельности подотчетен Правительству Тамбовской области и Федеральному фонду обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд). Для реализации своих полномочий в соответствии с законодательством Российской Федерации территориальный фонд открывает счета, может создавать филиалы и представительства, имеет бланк и печать со своим полным наименованием, иные печати, штампы и бланки.

1.3. Территориальный фонд имеет официальное и сокращенное наименования.

1.4. Территориальный фонд имеет адрес: улица Коммунальная, 18, г. Тамбов, Тамбовская область.

1.5. Территориальный фонд осуществляет свою деятельность в соответствии с Конституцией Российской Федерации, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента Российской Федерации, постановлениями и распоряжениями Правительства Российской Федерации, нормативными правовыми актами федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения.

2. Полномочия и функции территориального фонда

2.1. Территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории Тамбовской области, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории Тамбовской области, а также решения иных задач, установленных Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон), Типовым положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утверждённым приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 03.10.2023 N 524н, законом о бюджете территориального фонда.

2.2. Территориальный фонд осуществляет следующие полномочия страховщика:

2.2.1. участвует в разработке территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и определении тарифов на оплату медицинской помощи на территории Тамбовской области;

2.2.2. аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в Тамбовской области, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом;

2.2.3. получает от органа, осуществляющего контроль за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты (перечисления) страховых взносов на обязательное медицинское страхование, необходимую информацию для осуществления обязательного медицинского страхования;

2.2.4. осуществляет администрирование доходов бюджета Федерального фонда, поступающих от уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регистрирует и снимает с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан;

2.2.5. начисляет в соответствии со статьей 25 Федерального закона недоимку по страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения, штрафы и пени и взыскивает их со страхователей для неработающих граждан в судебном порядке;

2.2.6. утверждает для страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в порядке, установленном Правилами обязательного медицинского страхования, утверждёнными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н (далее - правила обязательного медицинского страхования);

2.2.7. предъявляет в интересах застрахованного лица требования к страхователю, страховой медицинской организации и медицинской организации, в том числе в судебном порядке, связанные с защитой его прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования;

2.2.8. обеспечивает права граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее - контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи), информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав в соответствии с Федеральным законом;

2.2.9. ведет территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи в соответствии с Порядком ведения единого реестра экспертов качества медицинской помощи, утверждённым приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16.03.2021 N 210н;

2.2.10. вправе предъявлять претензии и (или) иски к медицинской организации о возмещении имущественного или морального вреда, причиненного застрахованному лицу;

2.2.11. вправе предъявлять иски к юридическим и физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу;

2.2.12. осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии;

2.2.13. вправе проводить проверку достоверности сведений о застрахованных лицах, предоставленных страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, на основе информации, получаемой в рамках информационного взаимодействия, предусмотренного статьей 49 Федерального закона, в том числе путем направления запросов в органы, осуществляющие выдачу и замену документов, удостоверяющих личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации;

2.2.14. собирает и обрабатывает данные персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с законодательством Российской Федерации;

2.2.15. получает от Федерального фонда данные персонифицированного учета сведений об оказанной застрахованным лицам медицинской помощи, предусмотренной пунктом 11 статьи 5 Федерального закона;

2.2.16. ведет реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Тамбовской области (далее - реестр страховых медицинских организаций);

2.2.17. ведет реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по территориальной программе обязательного медицинского страхования Тамбовской области (далее - реестр медицинских организаций);

2.2.18. ведет региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц;

2.2.19. обеспечивает в пределах своей компетенции защиту сведений, составляющих информацию ограниченного доступа;

2.2.20. организует подготовку и дополнительное профессиональное образование кадров для осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

2.3. Территориальный фонд осуществляет следующие функции:

2.3.1. организует прием граждан, обеспечивает своевременное и полное рассмотрение обращений граждан в соответствии с законодательством Российской Федерации;

2.3.2. проводит разъяснительную работу, информирование населения по вопросам, относящимся к компетенции территориального фонда;

2.3.3. проводит обобщение и анализ результатов, проводимых страховыми медицинскими организациями на территории Тамбовской области, социологических опросов, в том числе на предмет информирования застрахованных лиц о системе обязательного медицинского страхования и о правах застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования;

2.3.4. заключает со страховыми медицинскими организациями, включенными в реестр страховых медицинских организаций, при наличии у страховой медицинской организации списка застрахованных лиц в соответствии с частью 5 статьи 38 Федерального закона, договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;

2.3.5. заключает с медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в порядке, установленном статьей 39 Федерального закона;

2.3.6. рассматривает дела о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании и налагает штрафы в части регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан;

2.3.7. получает от медицинских организаций сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

2.3.8. получает от страховых медицинских организаций данные о новых застрахованных лицах и сведения об изменении данных о ранее застрахованных лицах, а также отчетность об использовании средств обязательного медицинского страхования, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, о деятельности по защите прав застрахованных лиц и иной отчетности в порядке и по формам, установленным Федеральным фондом в соответствии с пунктом 5 части 8 статьи 33 Федерального закона;

2.3.9. получает от военных комиссариатов сведения о призванных на военную службу гражданах и информацию о начале, сроке и окончании военной службы в соответствии с частью 8 статьи 49 Федерального закона;

2.3.10. предоставляет страховой медицинской организации по поступившей от нее заявке целевые средства в пределах объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов, в порядке и на цели, которые предусмотрены Федеральным законом;

2.3.11. по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а территориальный фонд, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи;

2.3.12. осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам медицинскими организациями, созданными в соответствии с законодательством Российской Федерации и находящимися за пределами территории Российской Федерации;

2.3.13. осуществляет контроль за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с Федеральным законом, и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;

2.3.14. при отсутствии на территории Тамбовской области страховых медицинских организаций, включенных в реестр страховых медицинских организаций, осуществляет полномочия страховой медицинской организации до дня начала осуществления деятельности страховых медицинских организаций, включенных в реестр страховых медицинских организаций;

2.3.15. определяет работников, допущенных к работе с данными персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, и обеспечивает конфиденциальность указанных сведений в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями по защите персональных данных;

2.3.16. направляет в страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в Тамбовской области, сведения о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию с заявлением о выборе страховой медицинской организации, а также не осуществивших замену страховой медицинской организации, пропорционально числу застрахованных лиц в каждой из них для заключения договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;

2.3.17. принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда;

2.3.18. предъявляет к медицинской организации требования о возврате в бюджет территориального фонда средств, перечисленных медицинской организацией по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, использованных не по целевому назначению;

2.3.19. получает от медицинских организаций сведения для осуществления страховыми медицинскими организациями информационного сопровождения застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи в соответствии с частью 9 статьи 14 Федерального закона в объеме и в порядке, установленном Правилами обязательного медицинского страхования;

2.3.20. организует проведение медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями застрахованным лицам, полис обязательного медицинского страхования которым выдан за пределами территории Тамбовской области, в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

2.3.21. участвует в определении тарифов на оплату медицинской помощи на территории Тамбовской области;

2.3.22. рассматривает претензии медицинских организаций на заключения страховых медицинских организаций по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи;

2.3.23. осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями;

2.3.24. вправе осуществлять в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, в соответствии с частью 11 статьи 40 Федерального закона;

2.3.25. ведет учет и отчетность в соответствии с законодательством Российской Федерации;

2.3.26. изучает и обобщает практику применения нормативных правовых актов по обязательному медицинскому страхованию;

2.3.27. осуществляет в соответствии с законодательством Российской Федерации работу по делопроизводству, комплектованию, хранению, учету и использованию архивных документов, образовавшихся в процессе деятельности территориального фонда;

2.3.28. в установленном законодательством Российской Федерации порядке осуществляет закупки товаров, работ, услуг для обеспечения государственных нужд;

2.3.29. при выявлении нарушений условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования применяет к страховой медицинской организации меры ответственности, предусмотренные договором;

2.3.30. организует и обеспечивает мобилизационную подготовку и мобилизацию территориального фонда;

2.3.31. организует и ведет гражданскую оборону в территориальном фонде;

2.3.32. организует подготовку работников территориального фонда в области мобилизационной подготовки и гражданской обороны;

2.3.33. осуществляет иные функции в установленной сфере деятельности, если такие функции предусмотрены федеральными законами, нормативными правовыми актами Президента Российской Федерации и Правительства Российской Федерации.

3. Средства территориального фонда

3.1. Доходы бюджета территориального фонда формируются в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации. К доходам бюджета территориального фонда относятся:

3.1.1. субвенции из бюджета Федерального фонда бюджету территориального фонда;

3.1.2. межбюджетные трансферты, передаваемые из бюджета Федерального фонда в соответствии с законодательством Российской Федерации (за исключением субвенций, предусмотренных подпунктом 3.1.1 настоящего пункта);

3.1.3. платежи Тамбовской области на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с Федеральным законом;

3.1.4. платежи Тамбовской области на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования, в соответствии с Федеральным законом;

3.1.5. доходы от размещения временно свободных средств;

3.1.6. межбюджетные трансферты, передаваемые из бюджета Тамбовской области, в случаях, установленных законами Тамбовской области;

3.1.7. межбюджетные трансферты, передаваемые из бюджета Тамбовской области, источником финансового обеспечения которых являются средства федерального бюджета, предоставляемые Тамбовской области на дополнительное финансовое обеспечение медицинских организаций в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих;

3.1.8. начисленные пени и штрафы, подлежащие зачислению в бюджет территориального фонда в соответствии с законодательством Российской Федерации;

3.1.9. иные источники, предусмотренные законодательством Российской Федерации.

3.2. Расходы бюджета территориального фонда осуществляются в целях финансового обеспечения:

3.2.1. выполнения территориальной программы обязательного медицинского страхования;

3.2.2. исполнения расходных обязательств Тамбовской области, возникающих при осуществлении органом государственной власти Тамбовской области переданных полномочий Российской Федерации в результате принятия федеральных законов, и (или) нормативных правовых актов Президента Российской Федерации, и (или) нормативных правовых актов Правительства Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан;

3.2.3. исполнения расходных обязательств Тамбовской области, возникающих в результате принятия законов и (или) иных нормативных правовых актов Тамбовской области;

3.2.4. ведения дела по обязательному медицинскому страхованию страховыми медицинскими организациями;

3.2.5. выполнения функций органа управления территориального фонда.

3.3. В составе расходов бюджета территориального фонда формируется нормированный страховой запас. Общий размер и цели использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда устанавливаются законом о бюджете территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом.

3.4. Размер и порядок уплаты платежей Тамбовской области, указанных в подпунктах 3.1.3 и 3.1.4 пункта 3.1 настоящего Положения, устанавливаются законом Тамбовской области.

3.5. Средства бюджета территориального фонда не входят в состав иных бюджетов бюджетной системы Российской Федерации и изъятию не подлежат.

3.6. Имущество территориального фонда, приобретенное за счет средств обязательного медицинского страхования, является государственной собственностью Тамбовской области и используется территориальным фондом на праве оперативного управления.

4. Органы управления территориальным фондом и организация деятельности

4.1. Управление территориальным фондом осуществляется директором.

4.2. Директор территориального фонда назначается на должность и освобождается от должности Правительством Тамбовской области по согласованию с Федеральным фондом.

4.3. Директор территориального фонда организует и осуществляет общее руководство текущей деятельностью территориального фонда, несет персональную ответственность за ее результаты, подотчетен правлению территориального фонда.

4.4. Директор территориального фонда:

4.4.1. действует от имени территориального фонда и представляет его интересы без доверенности;

4.4.2. распределяет обязанности между своими заместителями;

4.4.3. представляет для утверждения в Правительство Тамбовской области предельную численность, фонд оплаты труда, согласованную с Федеральным фондом структуру управления территориального фонда;

4.4.4. утверждает в пределах установленной предельной численности и фонда оплаты труда в соответствии с утвержденной Главой Тамбовской области по согласованию с Федеральным фондом структурой управления территориального фонда штатное расписание территориального фонда;

4.4.5. утверждает положения о структурных подразделениях, должностные инструкции работников территориального фонда;

4.4.6. издает приказы, распоряжения административно-хозяйственного и организационно-распорядительного характера, дает указания по вопросам деятельности территориального фонда, обязательные для исполнения всеми работниками территориального фонда;

4.4.7. назначает на должность и освобождает от должности работников территориального фонда в соответствии с трудовым законодательством Российской Федерации;

4.4.8. привлекает работников территориального фонда к дисциплинарной ответственности в соответствии с трудовым законодательством Российской Федерации;

4.4.9. представляет особо отличившихся работников территориального фонда к присвоению почетных званий, награждению государственными наградами Российской Федерации и ведомственными наградами в соответствии с законодательством Российской Федерации;

4.4.10. открывает счета территориального фонда в соответствии с законодательством Российской Федерации;

4.4.11. организует ведение учета и отчетности территориального фонда.

4.5. Правление территориального фонда является коллегиальным органом, определяющим основные направления деятельности территориального фонда и осуществляющим текущий контроль за его деятельностью, а также иные полномочия в соответствии с федеральными законами и принимаемыми в соответствии с ними законами Тамбовской области.

4.6. Состав правления территориального фонда утверждается Правительством Тамбовской области.

4.7. Правление территориального фонда не вправе осуществлять административно-хозяйственные и организационно-распорядительные функции.