Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка на учет и направление
детей в образовательные учреждения,
реализующие образовательные программы
дошкольного образования"

                                                                    Форма

                             Заявление

     Прошу поставить моего ребенка на учет для зачисления в _____________

_________________________________________________________________________

               наименование образовательных Организаций

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о ребенке:

Фамилия _______________________________

Имя ___________________________________

Отчество (при наличии) ________________

Дата рождения: ________________________

Реквизиты записи акта о рождении ребенка или свидетельства о рождении ___

____________________

Адрес места жительства (место пребывания) _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места фактического проживания совпадает с адресом места жительства:

да/нет

(нужное подчеркнуть).

Адрес места фактического проживания _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     указывается только если не совпадает

                        с адресом места жительства

Сведения о заявителе:

Фамилия _______________________________

Имя ___________________________________

Отчество (при наличии) ________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя

Реквизиты  документа,  подтверждающего  установление  опеки (при наличии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительные сведения:

Адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

Номер телефона (при наличии) ____________________________________________

В качестве языка образования, родного языка из   числа   языков   народов

Российской Федерации (в том числе русского языка   как   родного   языка)

выбираю _________________________________________________________________

Потребность в  обучении   ребенка   по   адаптированным   образовательным

программам дошкольного образования: да/нет

                             (нужное подчеркнуть).

Потребность в создании специальных условий для  организации   обучения  и

воспитания ребенка-инвалида в соответствии  с  индивидуальной  программой

реабилитации инвалида (при наличии): ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 Да/нет, если Да - указать основание

Желаемая дата приема на обучение ________________________________________

Имеется право преимущественного приема в Организацию: ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Да/нет, если Да - указать фамилию, имя, отчество (при наличии)

        полнородных и неполнородных брата и (или) сестры,

                    обучающихся в Организации

Имеется   право   на  специальные  меры  поддержки  (гарантии)  отдельных

категорий граждан и их семей: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

   Да/нет, если Да - указать основание права внеочередного приема или

                    первоочередного приема

Направленность группы ___________________________________________________

                       общеразвивающая, комбинированная, компенсирующая,

                                        оздоровительная

в соответствии с ________________________________________________________

                     при выборе группы оздоровительной направленности -

                       указать наименование и реквизиты документа,

                         подтверждающего потребность в обучении в

                           группе оздоровительной направленности

Режим пребывания в группе _______________________________________________

                               полный день, кратковременное пребывание

(нужное отметить):

+-+ При отсутствии места в группе с режимом

| | полного дня пребывания согласен на посещение

+-+ группы в режиме кратковременного дня (5 часов)

+-+ При отсутствии места в группе с кратковременным режимом

| | пребывания согласен на посещение группы в режиме

+-+  полного дня (8 - 14 часов)

+-+ При отсутствии места в группе с круглосуточным

| | режимом пребывания согласен на посещение

+-+группы в режиме полного дня (8-14 часов)

Приложение (указать наименование документов, прилагаемых к заявлению):

1. __________________________

2. __________________________

3. __________________________

4. __________________________

Результат рассмотрения запроса прошу:

(выбрать один из способов получения результата)

	Выдать в Управлении лично заявителю
	Выдать в Управлении _________________________________________ ____________________________________________________________ (указать ФИО, сведения о документе, удостоверяющем личность другого законного представителя несовершеннолетнего, не являющегося заявителем)
	Направить почтовым отправлением по адресу ____________________________________________________________
	Направить в личный кабинет на Едином портале (в случае подачи заявления посредством Единого портала)

_____________________           ________________________________

  Подпись Заявителя               инициалы, фамилия Заявителя

"__" ____________20 ____г

__________________________       _______________________________

Подпись Должностного лица        инициалы, фамилия Должностного

                                   лица, принявшего заявление

"__" ____________20 ____г        _______________________________

                                 контактный телефон, по которому

                                    заявитель в течение срока

                                   предоставления муниципальной

                                   услуги может узнать о стадии

                                     рассмотрения заявления и

                                     времени, оставшемся до ее

                                              завершения