Приложение 2

Приложение 2
к приказу
Министерства труда
и социального развития
Пермского края
от 16.10.2024 N 33-01-03-932

"Приложение 8
к Порядку
выдачи и реализации
Социальных сертификатов
на реабилитацию

       __________________________________________________________

    (Заказчик: наименование межрайонного, территориального управления

        Министерства труда и социального развития Пермского края)

       __________________________________________________________

         Отчет по фактам предоставления социального обслуживания

       __________________________________________________________

              (Исполнитель: наименование поставщика услуг)

       за период с _____________________ по _____________________

Орган СЗ: _______________________________________________________

Форма соц. обслуживания: ________________________________________

Группа форм соц. обслуживания: __________________________________

п/п

ФИО

Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность

Дата прибытия

Форма обслуживания / Социальная услуга

Период факта с

Период факта по

Объем услуг

Единица измерения

Расчетная стоимость

Стоимость

Сумма оплаты клиентом

Сертификат

Дата получения

Учреждение

Орган СЗ (в обслуживании)

Месячный номинал серти