Приложение 2

Приложение 2
к приказу
Министерства труда
и социального развития
Пермского края
от 16.10.2024 N 33-01-03-932

"Приложение 8
к Порядку
выдачи и реализации
Социальных сертификатов
на реабилитацию

       __________________________________________________________

    (Заказчик: наименование межрайонного, территориального управления

        Министерства труда и социального развития Пермского края)

       __________________________________________________________

         Отчет по фактам предоставления социального обслуживания

       __________________________________________________________

              (Исполнитель: наименование поставщика услуг)

       за период с _____________________ по _____________________

Орган СЗ: _______________________________________________________

Форма соц. обслуживания: ________________________________________

Группа форм соц. обслуживания: __________________________________

п/п	ФИО	Дата рождения	Документ, удостоверяющий личность	Дата прибытия	Форма обслуживания / Социальная услуга	Период факта с	Период факта по	Объем услуг	Единица измерения	Расчетная стоимость	Стоимость	Сумма оплаты клиентом	Сертификат	Дата получения	Учреждение	Орган СЗ (в обслуживании)	Месячный номинал сертификата	Орган СЗ, выдавший сертификат
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19
1
2
...

Поставщик услуг: _________ _____________________

                 (подпись)         (ФИО)

Заказчик:        _________ _____________________

                 (подпись)         (ФИО)

     _________________

           (дата)

".