Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 17.10.2024 N 1221

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1
к Порядку

                                                                  Образец

                                   В филиал

                                   по ___________________________________

                                         (наименование муниципального

                                         района/муниципального округа

                                             /городского округа)

                                   КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                   от ___________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество

                                                заявителя)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     1. Прошу

 * выдать мне удостоверение многодетной семьи

 * выдать мне дубликат   удостоверения   многодетной   семьи  в  связи с

    утратой, порчей

                          (ненужное зачеркнуть)

Об обстоятельстве утраты удостоверения поясняю следующее

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 * заменить мне удостоверение многодетной семьи в связи с переменой

    имени

      (фамилии и (или) собственно имени, и (или) отчества), переменой

                            имени (фамилии и

    (или) собственно имени) детей, изменениями состава семьи, внесением

                             сведений о

   втором родителе (усыновителе, отчиме (мачехе), опекуне, попечителе)

                      (ненужное зачеркнуть)

 * продлить срок предоставления мер социальной поддержки,  установленный

    удостоверением

 * внести новую запись о ребенке

------------------------------

* В нужном квадрате поставить "галочку".

------------------------------

     Сведения о регистрации по месту жительства: ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются на основании записи в паспорте или в ином документе,

           подтверждающем регистрацию по месту жительства)

     Сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию

                   (учет) по месту пребывания)

     Сведения о месте фактического проживания: __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (указывается адрес фактического проживания)

Телефоны: раб.: ________________________, дом.: ________________________;

адрес электронной почты: _______________________________________________.

СНИЛС: __________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование
серия	дата выдачи
номер	дата рождения
кем выдан, код подразделения

     Фамилия, имя,  отчество  второго   родителя   (усыновителя,   отчима

(мачехи), опекуна, попечителя) __________________________________________

_________________________________________________________________________

   (заполняется при внесении сведений об обоих родителях (усыновителях,

                отчиме (мачехе), опекунах, попечителях)

СНИЛС: __________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность супруга (супруги) заявителя:

наименование
серия	дата выдачи
номер	дата рождения
кем выдан, код подразделения

     Сведения о детях:

N п/п	Фамилия, имя, отчество СНИЛС	День, месяц и год рождения	Заключено соглашение об определении места жительства ребенка (отметить нужное)	Имеется решение суда об определении места жительства ребенка (отметить нужное)
1.			да/нет	да/нет
2.			да/нет	да/нет
3.			да/нет	да/нет
4.			да/нет	да/нет
...			да/нет	да/нет

Уведомлен об обязанности представления с заявлением копии соглашения либо

копии вступившего в законную  силу  решения  суда  об  определении  места

жительства детей (ребенка) с одним из родителей,  если на  дату обращения

за удостоверением родители не состоят в  браке, а сведения о  регистрации

по месту жительства (месту пребывания) у  детей (ребенка)  не совпадают с

адресом места жительства (места пребывания) родителя.

_________________________________________________________________________

                          (подпись заявителя)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

     7. _________________________________________________________________

     8. _________________________________________________________________

     2. Для направления запросов о предоставлении  сведений,  необходимых

для выдачи удостоверения многодетной семьи, сообщаю следующие данные:

В случае если заявителем не реализовано право по предоставлению копии свидетельства о рождении ребенка (детей)
Ф.И.О. ребенка,	Дата и место рождения	Место регистрации рождения	Ф.И.О. матери ребенка (на дату рождения)	Ф.И.О. отца ребенка (на дату рождения)
В случае если заявителем не реализовано право по предоставлению копии свидетельства о заключении брака
Ф.И.О. и даты рождения обоих супругов, между которыми заключен брак (на дату заключения брака)
Дата регистрации брака
Место регистрации брака
В случае если заявителем не представлена копия свидетельства о перемене имени
Ф.И.О. до перемены имени
Место регистрации перемены имени
В случае если заявителем не представлена справка организации, осуществляющей образовательную деятельность (или ее копия), подтверждающая обучение ребенка в организации, осуществляющей образовательную деятельность, с указанием формы обучения (в отношении инвалида с детства - подтверждающей обучение ребенка в организации, осуществляющей образовательную деятельность) и периода обучения - если в заявлении в числе детей указан совершеннолетний ребенок в возрасте от 18 до 23 лет, обучающийся в организации, осуществляющей образовательную деятельность, на территории Российской Федерации
Наименование образовательной организации

Юридический адрес образовательной организации
В случае если заявителем не представлена копия решения органа опеки и попечительства об установлении опеки (попечительства) или копия договора о приемной семье
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Дата установления опеки
Орган опеки и попечительства, установивший опеку (попечительство)
В случае если заявителем не представлена справка федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающая факт установления инвалидности (для детей инвалидов с детства в возрасте от 18 до 23 лет, обучающихся не по очной форме обучения), в случае, если в состав семьи заявителя входит ребенок, являющийся инвалидом с детства, обучающийся по заочной либо очно-заочной форме обучения
Ф.И.О. ребенка
Наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, установившего инвалидность
В случае если не представлены: копия документа (копии страниц документа), подтверждающего регистрацию (учет) заявителя и его супруга (при наличии) по месту жительства (месту пребывания); копии документов (копии страниц документов), содержащих сведения о регистрации (учете) по месту жительства (месту пребывания) детей (ребенка), - если на дату обращения за удостоверением их (его) родители не состоят в браке и (или) в случае, если заявитель имеет регистрацию по месту жительства (месту пребывания) в другом субъекте Российской Федерации
Ф.И.О. ребенка, родителя		Адрес регистрации по месту жительства ребенка		Адрес регистрации по месту пребывания ребенка

     "Об  обязанности  извещать  КУ  ВО  "Центр   социальных   выплат"  о

наступлении    обстоятельств,   являющихся   основанием    для  изменения

(прекращения) срока предоставления мер социальной поддержки, указанного в

удостоверении многодетной семьи, в срок, не превышающий 5 рабочих дней со

дня их наступления, мне разъяснено.

"____"_____________20____ г.                 ____________________________

                                                  (подпись заявителя)

"____"______________ 20____ г.               ____________________________

(дата регистрации заявления)                    (подпись специалиста)"