Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Правительства области
от 17.10.2024 N 1221

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 2
к Порядку

                                                                  Образец

                                   В филиал

                                   по ___________________________________

                                         (наименование муниципального

                                         района/муниципального округа

                                             /городского округа)

                                   КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                   от ___________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество

                                              представителя заявителя)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     1. Прошу

 * выдать удостоверение многодетной семьи

 * выдать дубликат удостоверения  многодетной  семьи в связи с  утратой,

    порчей

                          (ненужное зачеркнуть)

Об обстоятельстве утраты удостоверения поясняю следующее

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 * заменить мне удостоверение многодетной семьи в связи с переменой

    имени

      (фамилии и (или) собственно имени, и (или) отчества), переменой

                            имени (фамилии и

    (или) собственно имени) детей, изменениями состава семьи, внесением

                             сведений о

   втором родителе (усыновителе, отчиме (мачехе), опекуне, попечителе)

                      (ненужное зачеркнуть)

 * внести новую запись о ребенке

------------------------------

* В нужном квадрате поставить "галочку".

------------------------------

________________________________________________________________________,

        (кому: фамилия, имя, отчество, СНИЛС заявителя)

зарегистрированному(ой)

по месту жительства: ___________________________________________________,

                         (указываются на основании записи в паспорте

                        заявителя или в ином документе, подтверждающем

                              регистрацию по месту жительства)

зарегистрированному(ой)

по месту пребывания:   __________________________________________________

                               (указываются на основании документа,

                                подтверждающего регистрацию (учет)

                                       по месту пребывания)

проживающему(ей):     ___________________________________________________

                            (указывается адрес фактического проживания)

Телефоны: раб.: ______________________, дом.: __________________________,

адрес электронной почты: _______________________________________________.

СНИЛС: __________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование
серия	дата выдачи
номер	дата рождения
кем выдан, код подразделения

     Фамилия, имя,  отчество  второго   родителя   (усыновителя,   отчима

(мачехи), опекуна, попечителя) __________________________________________

_________________________________________________________________________

   (заполняется при внесении сведений об обоих родителях (усыновителях,

                отчиме (мачехе), опекунах, попечителях)

СНИЛС: __________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность супруга (супруги) заявителя:

наименование
серия	дата выдачи
номер	дата рождения
кем выдан, код подразделения

     Сведения о детях:

N п/п	Фамилия, имя, отчество СНИЛС	День, месяц и год рождения	Заключено соглашение об определении места жительства ребенка (отметить нужное)	Имеется решение суда об определении места жительства ребенка (отметить нужное)
1.			да/нет	да/нет
2.			да/нет	да/нет
3.			да/нет	да/нет
4.			да/нет	да/нет
...			да/нет	да/нет

     Уведомлен    об    обязанности   представления  с  заявлением  копии

соглашения  либо  копии  вступившего  в  законную  силу  решения  суда об

определении  места  жительства детей (ребенка) с одним из родителей, если

на  дату  обращения  за  удостоверением  родители  не  состоят в браке, а

сведения  о  регистрации  по  месту жительства (месту пребывания) у детей

(ребенка)  не  совпадают  с  адресом  места жительства (места пребывания)

заявителя.

_________________________________________________________________________

                        (подпись представителя заявителя)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

     7. _________________________________________________________________

     8. _________________________________________________________________

     2. Для направления запросов о предоставлении  сведений,  необходимых

для выдачи удостоверения многодетной семьи, сообщаю следующие данные:

В случае если представителем заявителя не реализовано право по предоставлению копии свидетельства о рождении ребенка (детей)
Ф.И.О. ребенка,	Дата и место рождения	Место регистрации рождения	Ф.И.О. матери ребенка (на дату рождения)		Ф.И.О. отца ребенка (на дату рождения)
В случае если представителем заявителя не реализовано право по предоставлению копии свидетельства о заключении брака
Ф.И.О. и даты рождения обоих супругов, между которыми заключен брак (на дату заключения брака)
Дата регистрации брака
Место регистрации брака
В случае если представителем заявителя не представлена копия свидетельства о перемене имени
Ф.И.О. до перемены