Приложение 1

Приложение 1
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 14.10.2024 г. N 909

Внесение изменений в приложение 1 к приказу Департамента здравоохранения города Москвы от 13 октября 2021 г. N 1000

Приложение 1
к Положению
о Городском консилиуме
по профилю "гематология"

ФОРМА

Заявка
на проведение Городского консилиума по профилю "гематология"
N ___________ от _________________ г.

Наименование медицинской организации:

Сведения о пациенте:

Фамилия, имя, отчество пациента:

Пол пациента:

(мужской - 1; женский - 2)

Дата рождения пациента:

(число; месяц; год)

Тип адреса пациента:

(адрес по месту жительства (постоянной регистрации) - 1; адрес по месту пребывания (временной регистрации) - 2; адрес фактического проживания (пребывания) - 3)

Адрес пациента:

Паспортные данные пациента:

серия

N

кем выдан

дата выдачи

код подразделения

место рождения

дата рождения

адрес регистрации (место жительства)

Номер телефона пациента:

Адрес электронной почты пациента:

Полис ОМС:

серия

N

СНИЛС пациента:

Фамилия, имя, отчество законного представителя пациента (при наличии):

Номер телефона законного представителя:

Условия оказания медицинской помощи:

(стационарно - 1; амбулаторно - 2; в дневном стационаре - 3; вне медицинской организации - 4)

Диагноз основного заболевания:

(код по МКБ-10)

Клиническое описание диагноза:

Осложнения основного диагноза:

Сопутствующий(ие) диагноз(ы):

(код по МКБ-10)

Проведенное обследование:

результат морфологического исследования:

результат иммуногистохимического исследования:

результат молекулярно-генетического исследования:

результат инструментального исследования:

Объективный статус:

Шкалы/индексы согласно диагнозу

Цель проведения консилиума:

Основание проведения консилиума:

(номер пункта Положения о ГГК)

Дата принятия решения о необходимости проведения консилиума:

(дата прокола гематологического консилиума)

(число; месяц; год)

Врач-гематолог:

(фамилия, имя, отчество)

(должность)

(дата)

(подпись)

Руководитель межокружного гематологического центра:

(фамилия, имя, отчество)

(должность)

(дата)

(подпись)