Клинические рекомендации "Наследственные дистрофии сетчатки" (утв. Министерством здравоохранения Российской Федерации, 2024 г.)

Клинические рекомендации
"Наследственные дистрофии сетчатки"
(утв. Министерством здравоохранения Российской Федерации, 2024 г.)

ГАРАНТ:

О клинических рекомендациях (протоколах лечения) см. справку

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: H35, H35.5, H35.8, H36.8

Возрастная группа: Дети, взрослые

Год утверждения: 2024

Разработчик клинической рекомендации:

Общероссийская общественная организация "Ассоциация врачей-офтальмологов"

Ассоциация медицинских генетиков

Общероссийская общественная организация "Общество Офтальмологов России"

Национальная ассоциация экспертов по санаторно-курортному лечению

Список сокращений

МКБ 10 - международная классификация болезней 10-го пересмотра

НЗС - Наследственные заболевания сетчатки

НДС - Наследственные дистрофии сетчатки

ПР - пигментный ретинит

БШ - Болезнь Штаргардта

ББ - Болезнь Беста

ВАЛ - Врожденный амавроз Лебера

КД - колбочковая дистрофия

КПД - колбочково-палочковая дистрофия

СА - Синдром Ашера/Ушера

ЭРГ - электроретинограмма

ЭОГ - электроокулограмма

ОКТ - оптическая когерентная томография

ФАГ - флюоресцентная ангиография

ДЗН - диск зрительного нерва

КМО - кистовидный макулярный отек

ХНВ - хориоидальная неоваскуляризация

ПЭС - пигментный эпителий сетчатки

АД - аутосомно-доминантный

АР - аутосомно-рецессивный

Х-сц. - Х-сцепленный тип наследования

МКОЗ - максимально корригированная острота зрения.

Термины и определения

Наследственные дистрофии сетчатки (НДС) - это обширная группа фенотипически и генетически гетерогенных заболеваний сетчатки, имеющих прогрессирующее течение, приводящие к нарушению зрительных функций, вплоть до слепоты.

Пигментный ретинит (ПР) - клинически и генетически гетерогенная группа наследственных заболеваний сетчатки, характеризующихся диффузной прогрессирующей дегенерацией преимущественно палочковых фоторецепторов с последующей дегенерацией колбочковых фоторецепторов и пигментного эпителия сетчатки (ПЭС).

Ювенильная макулярная дистрофия - группа наследственных заболеваний центральной зоны сетчатки, манифестирующая в 1 - 2 декаде жизни.

Болезнь Штаргардта (БШ) - наиболее распространенная форма ювенильных макулярных дистрофий, чаще всего с аутосомно-рецессивным типом наследования.

Бестрофинопатия - гетерогенная группа центральных дистрофий сетчатки, вызываемая изменениями в генах, относящихся к группе бестрофинов, наиболее распространенным из которых является BEST1.

Болезнь Беста (ББ) - вителлиформная макулярная дистрофия, относящаяся - к бестрофинопатиям с аутосомно-доминантным типом наследования, в детском возрасте с появлением желтого или оранжевого вителлиформного очага в макулярной области. Заболевание имеет стадийное течение, протекающее в течение нескольких лет с прогрессирующим нарушением зрительных функций. Отличительным признаком заболевания является заметно отклоняющаяся от нормы электроокулограмма (ЭОГ) на всех стадиях заболевания.

Врожденный амавроз Лебера (ВАЛ) - генетически гетерогенная группа наследственных заболеваний сетчатки, манифестирующие с рождения (часто) или в раннем детском возрасте (редко), с первичным вовлечением палочкового аппарата сетчатки, которые приводят к значительной потере зрения в раннем возрасте. Отличительными признаками патологии являются сочетание нистагма (чаще - плавающего), вялой или почти отсутствующей зрачковой реакции, светобоязни, окуло-дигитального (глаз-пальцевого) симптома. ВАЛ, учитывая этиопатогенез, является одной из частых причин инвалидизации детей раннего возраста с НДС.

Колбочковая дистрофия (КД) и колбочково-палочковая дистрофия (КПД) - это генетически гетерогенная группа НДС, характеризующаяся исключительно (КД) или первично (КПД) патологическим изменением колбочковых фоторецепторов сетчатки.

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Наследственные дистрофии сетчатки (НДС) - это обширная группа фенотипически и генетически гетерогенных заболеваний сетчатки, имеющих прогрессирующее течение, приводящие к нарушению зрительных функций, вплоть до слепоты. Для некоторых НДС свойственно медленное прогрессирование с поздним началом, тогда как для других - быстрое прогрессирование и раннее начало (младенчество/ранний детский возраст). НДС можно разделить на изолированные и синдромные с вовлечением других систем органов. Данная группа заболеваний может иметь любой тип наследования: аутосомно-доминантный (АД), аутосомно-рецессивный (АР) и Х-сцепленный (Х-сц.), дигенный.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Более 260 генов ассоциированы с различными заболеваниями сетчатки, из которых подавляющее число - с НДС [1]. Для НДС характерна генетическая гетерогенность и клинический полиморфизм. Таким образом, мутации в одном гене могут вызывать различные формы НДС, и в тоже время сходные фенотипические проявления могут быть результатом мутации разных генов. Патогенетические механизмы НДС чрезвычайно многообразны и зависят от пораженного гена (генов) и типа мутации.

Согласно Международного классификатору болезней 10 пересмотра (МБК-10) практической деятельности врачей-офтальмологов выделяют следующие основные НДС [2 - 4]:

1. Пигментный ретинит (ПР)

2. Болезнь Штаргардта (БШ)

3. Вителлиформные макулодистрофии (бестрофинопатии, в т.ч. болезнь Беста (ББ))

4. Врожденный амавроз Лебера (ВАЛ)

5. Колбочковая дистрофия (КД) и колбочково-палочковая дистрофия (КПД).

Этиология и патогенез ПР

Этиологическим фактором ПР, относящихся к изолированным наследственным заболеваниям, являются наличие патологических нуклеотидных последовательностей (мутаций) в одном из более чем 100 генов [5]. Гены, вызывающие ПР, можно разделить на влияющие на каскад фототрансдукции, ретиноидный цикл, структуру фоторецепторов или другую биологическую функцию фоторецепторов и пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) [6]. Пациенты с одним и тем же генным дефектом могут иметь различную степень тяжести заболевания в определенном возрасте. Несмотря на достижения в молекулярно-генетической диагностике считается, что около 30 % относятся к заболеваниям неясной этиологии [7, 8]. Пигментный ретинит может иметь аутосомно-рецессивный (часто), аутосомно-доминантный (реже), Х-сцепленный (редко) типы наследования.

Этиология и патогенез БШ

БШ - генетически гетерогенное заболевание, в большинстве случаев вызываемое мутациями в гене ABCA4. Заболевание может иметь аутосомно-рецессивное (часто) и аутосомно-доминантное наследование (редко). Белок ABCA4, кодируемый одноименным геном, относится к большому семейству трансмембранных АТФ-связывающих кассетных переносчиков и представляет собой ретиноспецифический мембранный белок, который экспрессируется в дисках наружных сегментов палочковых и колбочковых фоторецепторов. Этот белок использует энергию АТФ для переноса N-ретинил-фосфатидилэтаноламина (А2Е), участвующего в рециркуляции ретиналя, играющего важную роль в зрительном цикле. Накопление А2Е в ПЭС вызывает повреждение самого ПЭС и вторичную альтерацию и гибель фоторецепторов [9]. Патогенные изменения в гене PROM1, являются этиологическим фактором болезни Штаргардта с аутосомно-доминантным типом наследования. В настоящее время мутации в гене ELOVL4 связны с дебютом аутосомно-доминантной штаргардт-подобной дистрофии сетчатки. Описано более 900 различных мутаций в гене ABCA4, включающих миссенс, нонсенс, мутации сайта сплайсинга, глубокие интронные мутации, делеции со сдвигом рамки считывания, для которых показана связь с дегенерациями сетчатки [10].

Этиология и патогенез бестрофинопатий

Мутации в гене BEST1 связаны с увеличением числа унаследованных офтальмологических заболеваний, которые в совокупности получили название "бестрофинопатии" [11]. Известно более 200 мутаций BEST1, которые вызывают не менее 5 НДС, включая вителлиформную макулярную дистрофию Беста (BVMD), аутосомно-рецессивную бестрофинопатию (ARB), вителлиформную макулярную дистрофию с поздним началом (AVMD) и аутосомно-доминантную витреоретинохориоидопатию (ADVIRC).

Врожденный амавроз Лебера (ВАЛ) - генетически гетерогенная группа наследственных заболеваний сетчатки, манифестирующих с рождения (часто) или в раннем детском возрасте (редко), с первичным вовлечением палочкового аппарата сетчатки, которые приводят к значительной потере зрения в раннем возрасте. Заболевание имеет чаще аутосомно-рецессивное наследование, однако имеются варианты с аутосомно-доминантным типом наследования.

Отличительными признаками патологии являются сочетание нистагма (чаще - плавающего), вялой или почти отсутствующей зрачковой реакции, светобоязни, окуло-дигитального (глаз-пальцевого) симптома. ВАЛ, учитывая этиопатогенез, является одной из частых причин инвалидизации детей раннего возраста с НДС.

Установлено 24 клинико-генетические формы. Мажорные гены (GUCY2D, RPE65, SPATA7, AIPL1, LCA5, RPGRIP1, CRX, CRB1, NMNAT1, CEP290, IMPDH1, RD3, RDH12, LRAT, TULP1, KCNJ13), связанные с данной группой заболеваний, играют важную роль в нескольких путях развития и физиологии сетчатки. В настоящее время известно, что изменения в генах CEP290 (15 %), GUCY2D (12 %), CRB1 (10 %) и RPE65 (8 %) являются наиболее частыми причинами ВАЛ [12, 13]. Мутации в таргетных генах нарушают фототрансдукцию (GUCY2D, AIPL1) развитие и структуру фоторецепторов (CRB1, CRX), ретиноидный цикл (RDH12, LRAT, RPE65), транспорт через реснички фоторецепторов (TULP1, RPGRIP1, CEP290). Один из патогенетических механизмов ВАЛ связан с нарушением процесса фототрансдукции из-за нарушения зрительного цикла.

Зрительный цикл представляет собой серию ферментативных реакций между ПЭС и нейросенсорной сетчаткой с целью метаболизма пищевого витамина А в 11-цис-ретиналь с образованием фотопигмента. Без 11-цис-ретиналя каскад фототрансдукции не может быть инициализирован; таким образом, зрительные нейрональные сигналы не передаются в зрительную кору. Функциональная мутация любого из генов, кодирующих белки, которые катализируют любую серию ферментативных реакций по выработке 11-цис сетчатки, может блокировать зрительный цикл и приводить к симптомам ВАЛ. Связь между врожденным нарушением метаболизма витамина А в сетчатке и дегенерацией фоторецепторов остается дискутабельной и в настоящее время является активной областью биомедицинских исследований.

Этиология и патогенез КД И КПД. КД и КПД - генетически гетерогенная группа наследственных заболеваний сетчатки с аутосомно-доминантным, аутосомно-рецессивным или сцепленным с Х-хромосомой типом наследования. При колбочковых дистрофиях вовлекается в патологический процесс только колбочковая система сетчатки, при колбочково-палочковых - вторично поражается и палочковая система [14]. Большинство генов КД и КПД кодируют структурные белки фоторецепторов или белки, участвующие в фототрансдукции. Известно 6 генов, обуславливающих развитие преимущественно КД (CACNA2D4, CNGB3, PDE6C, PDE6H, OPN1LW, OPN1MW) и более 30 генов - КПД. Не менее 10 генов (наиболее часто GUCY2D, CRX) обуславливают АД наследование, не менее 2 (RPGR, CACNA1F) - Х-сцепленное рецессивное. При этом ряд генов (GUCA1A, ABCA4, CNGA3, RPGR) ассоциируются с развитием как КД, так и КПД.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Несмотря на то, что НДС относятся к редким (орфанным), заболеваниями, они являются социально значимыми по причине выраженных нарушений зрения и инвалидности у людей детского и трудоспособного возраста.

ПР встречается с частотой 1:3000 - 1:5000 [15] и является основной причиной нарушения зрения и слепоты, от которой страдают более 1,5 миллиона пациентов во всем мире.

Болезнь Штаргардта (БШ) встречается с частотой 1:8000 - 1:10000. БШ составляет около 7 % всех дегенераций сетчатки [16]. БШ наиболее частая наследственная АР макулярная дистрофия детского возраста.

Бестрофинопатии (вителлиформные дистрофии) - распространенность ББ составляет - 1:5000 - 1:6700 [17]. Распространенность вителлиформной макулодистрофии с началом во взрослом возрасте - 1:7400 - 1:8200 [17].

Врожденный амавроз Лебера - распространенность варьирует от 1:30000 до 1:81000. Это заболевание является наиболее частой причиной наследственной слепоты в детстве и составляет более 5 % всех дистрофий сетчатки детского возраста. ВАЛ является причиной слепоты более чем у 20 % детей, посещающих школы для слепых и слабовидящих.

Колбочковые и колбочково-палочковые дистрофии. Распространенность оценивается как 1 на 1:40000 [14].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

Н35.5 - Наследственные ретинальные дистрофии.

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Исходя из этиопатогенеза, клинической картины НДС и литературных данных в настоящий момент целесообразно систематизировать рассматриваемую группу заболеваний следующим образом (адаптировано по Berger, 7):

1) дистрофии с преобладанием нарушения функции палочковых фоторецепторов над колбочковыми. К дистрофиям с преобладанием нарушения функции палочковых фоторецепторов относят наиболее часто встречающиеся - пигментный ретинит и палочково-колбочковую дистрофию. Пигментный ретинит является причиной слабовидения или слепоты у 1,5 млн пациентов. К этой группе относят также врожденный амавроз Лебера (ВАЛ), дистрофию сетчатки с ранним началом (EOSRD), тяжелую дистрофию сетчатки с началом в раннем детстве (SECORD) с врожденным или ранним нарушением зрительных функций.

2) дистрофии с преобладанием нарушения функции колбочковых фоторецепторов над палочковыми (включая наследственные макулярные дистрофии). К дегенерациям с преобладанием нарушения функции колбочковых фоторецепторов относят колбочковые и колбочково-палочковые дистрофии; к этой же группе относят макулярные дегенерации (болезнь Штаргардта, болезнь Беста и др.).

Дистрофии сетчатки бывают несиндромными, или изолированными, и синдромными с вовлечением других систем органов (синдром Ашера, синдром Лоуренса-Барде-Бидля и др.).

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Клинические проявления ПР - Нарушения зрения обычно проявляются в виде никталопии и прогрессирующей потери поля зрения, которые обусловлены поражением палочковой системы сетчатки. Клиническая картина представлена классической "триадой": пигментные изменения сетчатки (это может быть гипопигментация и/или гиперпигментация в виде скоплений пигмента по типу "костных телец"), сужение артериол, и "восковидная" бледность ДЗН. Характерные пигментные изменения имеют место на средней периферии глазного дна, которое представлено преимущественно палочками, изменения глазного дна симметричны [2, 4, 6]. У некоторых пациентов встречаются осложнения ПР включают заднюю субкапсулярную катаракту (45 %), кистовидный макулярный отек (КМО) (10 - 50 %), формирование эпиретинальной макулярной мембраны (ЭРМ) [6, 18].

Необходимо учесть, что ПР может являться частью синдромного заболевания, в том числе синдрома Ашера, синдрома Барде-Бидля, нейронального цероидого липофусциноза (болезнь Баттена), болезни Рефсума (полиневритоподобная гемератюпическая гередоатаксия), а-бета-липопротеинемия (болезнь Бассена-Корнцвейга), семейный ювенильный нефронофтизис (синдром Сениора-Локена) и ряда других.

Возраст начала и скорость прогрессирования: нарушение зрительных функций проявляется дефектами на средней периферии поля зрения в молодом возрасте. Однако дебют ПР часто приходится на подростковый возраст.

Клинические проявления БШ. БШ характеризуется двусторонней потерей центрального зрения с наличием абсолютных/относительных полиморфных скотом. Ухудшение зрения быстро прогрессирует. Острота зрения может варьировать от 1,0 до 0,005, при этом лишь у очень немногих пациентов зрение ухудшается до движения руки у лица. Периферическое зрение обычно не страдает, нарушается цветоощущение. Симптомы впервые появляются на 1 - 2 декаде жизни. Как правило, при нормальной функциональной активности периферической сетчатки обнаруживаются атрофические очаги в макуле. Особенностью глазного дна являются желтоватые пятна, которые могут быть расположены вокруг фовеа, ограничиваясь макулярной областью, или занимать весь задний полюс в пределах сосудистых аркад или распространяться вплоть до экватора. Размеры пятен варьируют от 100 до 200 мкм, границы имеют разную степень четкости. При прогрессировании заболевания пятна могут сливаться и исчезать, оставляя участки атрофии ПЭС и слоя хориокапилляров. Прогноз для зрения зависит от возраста начала заболевания, при этом пациенты со значительно сниженным зрением в более раннем возрасте имеют худший прогноз [2, 4, 19].

Желтопятнистое глазное дно - редкая форма НДС, появляется у взрослых при отсутствии изменений макулярной области, может протекать бессимптомно и быть случайной находкой, выявленной при офтальмологическом осмотре. Острота зрения и цветоощущение нарушаются только при изменениях в макулярной области [2, 4, 19].

Клинические проявления ББ

Болезнь Беста имеет 6 клинических стадий [2, 4, 20]:

Стадия I (Превителлиформная): нормальное зрение, нормальные или только незначительные изменения ПЭС с аномальной ЭОГ.

II стадия (вителлиформно-желточная): классический очаг "яичный желток". 30 % имеют эктопические поражения. Нормальное зрение или небольшая потеря зрения.

Стадия III (Псевдогипопион): перераспределение липофусцина. Зрение такое же, как на II стадии.

Стадия IV (вителлиформная болезнь): разрушение материала придает фокусу вид "яичницы-болтуньи". Зрение может быть аналогичным или несколько сниженным по сравнению с I Шстадиями.

V стадия (атрофическая): центральная атрофия ПЭС и сетчатки. Зрение может варьировать от 0,6 до 0,1.

Стадия VI (ХНВ): это осложнение встречается примерно у 20 % пациентов. Зрение часто снижается до 0,1 или ниже.

До 30 % пациентов могут иметь множественные очаги - так называемая мультифокальная ББ. При этом очаги локализуются в фовеа и экстрафовеально, которые обычно имеют меньшие размеры и тенденцию располагаться выше в макуле [21]. ББ - чаще двусторонний процесс, однако встречается и монокулярное поражение. Начиная со стадии псевдогипопиона, ББ может осложняться развитием ХНВ (5 - 91 %), в редких случаях наблюдается формирование макулярного разрыва.

При варианте заболевания с началом во взрослом возрасте (AVMD) чаще наблюдаются множественные мелкие очаги, расположенные как в макуле так и экстрамакулярно.

Клинические проявления ВАЛ

ВАЛ - группа генетически гетерогенной наследственной патологии сетчатки, в основном характеризующаяся выраженным снижением зрительных функций с младенчества, однако имеется вариабельность в зависимости от генетической формы [13, 22]. ВАЛ характеризуется, как минимум, тремя признаками: тяжелым и ранним нарушением зрительных функций, вялыми или отсутствующими зрачковыми реакциями и резко субнормальной или нерегистрируемой ЭРГ. Его можно заподозрить в раннем детском или младенческом возрасте у детей с нистагмом, плохо реагирующими на свет зрачками и нерегистрируемой ЭРГ, иногда с наличием "глазо-пальцевого" симптома; при этом офтальмоскопические изменения могут отсутствовать и проявляться позднее в виде патологической пигментации, "мраморного" глазного дна, атрофических очагов, восковидной бледности ДЗН. Диагноз при этом заболевании является клиническим и требует молекулярно-генетической верификации генетической формы. Подтверждение клинико-генетической формы заболевания базируется на данных картины глазного дна, ЭРГ, ОКТ и молекулярно-генетической диагностике.

Изменения сетчатки не являются патогномоничным признаком, специфическим для определенного подтипа. Для ВАЛ также характерны светобоязнь, никталопия, снижение зрительных функций (обычно от 0,1 до полной слепоты).

В редких случаях может встречаться кератоконус [23].

Клинические проявления КП и КПД

Первыми симптомами данных заболеваний являются снижение остроты зрения, светобоязнь, нарушение цветоощущения, возможен нистагм. КД и КПД чаще дебютируют в детстве, однако, как и при прогрессирующих КД, возраст манифестации, скорость прогрессирования и тяжесть широко варьируют даже при одном генотипе заболевания, что характеризует клинический полиморфизм. Никталопия появляется позже в ходе заболевания при вовлечении в процесс палочковой системы.

Картина глазного дна на ранней стадии КД и КПД нормальная или отмечается легкая деколорация височной половины диска зрительного нерва (ДЗН). При прогрессировании заболевания наблюдаются "миграция" и атрофия пигмента в макуле с картиной "битой бронзы", географической атрофии или "бычьего глаза", сужение артерий и побледнение ДЗН. При поражении палочек - изменения на периферии, сходные с ПР.

Острота зрения варьирует, при тяжелом течении заболевания в среднем возрасте возможно наступление слабовидения (т.е. МКОЗ ниже 0,05), что возникает раньше, чем при ПР.

КД и КПД реже, чем ПР, могут быть частью синдрома.

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Комментарии: Диагноз НДС выставляют на основании жалоб, анамнестических данных, результатов клинического офтальмологического обследования, которое включает набор стандартных и высокоинформативных дополнительных методов исследования и результатов молекулярно-генетической диагностики (секвенирование последнего поколения (NGS), прямое секвенирование по Сэнгеру). Полное офтальмологическое обследование включает в себя визометрию, тонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, а также проводится оптическая когерентная томография (ОКТ) макулярной области и периметрия. Выполняется биомикрофотография глазного дна. У некоторых пациентов осмотр глазного дна невозможен (в связи с непрозрачностью оптических сред из-за изменений хрусталика) или ограничен из-за выраженного нистагма. Обязательное электрофизиологическое исследование включает электроретинографию (максимальная (общая, колбочково-палочковая ЭРГ). При изменениях в макулярной области - макулярную (локальную) ЭРГ или мультифокальную (мфЭРГ), если возможно, паттерн-ЭРГ.

2.1 Жалобы и анамнез

Рекомендуется сбор жалоб у всех пациентов с НДС с целью выявления симптомов, которые позволят поставить правильный диагноз [2].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии:

У пациентов с ПР первоначальные жалобы включают трудности с адаптацией к темноте и ночную слепоту (никталопию), жалобы на выпадение поля зрения. Как правило, когда пациент достигает среднего возраста, дегенерация центральных колбочек приводит к снижению остроты зрения. Одной из жалоб пациентов с ПР могут быть фотопсии [24]. Пациенты с ПР также могут испытывать светобоязнь и нарушение цветоощущения - дисхроматопсию.

Как при всех макулярных дистрофиях, при БШ и ББ пациенты предъявляют жалобы на нечеткое зрение с темными участками (центральными скотомами), нарушение цветоощущения. Периферическое зрение обычно не нарушается.

При ББ на II - III стадиях также отмечаются метаморфопсии - искажения в центральном поле зрения [2].

ВАЛ могут заподозрить врач или родители у ребенка чаще грудного возраста с нарушением зрачковых реакций, нистагмом, отсутствием предметного зрения, с окуло-дигитальным симптомом (симптом Франческетти)[2].

При КД и КПД возникают жалобы на светобоязнь и снижение зрения.

Рекомендуется собирать анамнез у всех пациентов с целью выявления фактов, которые могут повлиять на выбор тактики ведения. Во всех возможных случаях необходимо собрать наследственный анамнез [2].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии:

Следует выяснить наличие случаев НДС среди близких родственников, наличие сопутствующих глазных и системных заболеваний с целью диагностики и оценки прогноза заболевания.

БШ, как правило, возникает в детстве и также относится к ювенильным макулярным дистрофиям. Наследственный анамнез, как правило, соответствует АР типу наследования, редко возможен АД тип.

ББ, как правило, возникает в детстве и также относится к ранним ювенильным макулярным дистрофиям. Наследственный анамнез соответствует АД типу наследования.

При ВАЛ анамнез характеризуется значительной потерей зрения в младенчестве. Наследственный анамнез, как правило, соответствует АР типу наследования.

КД и КПД Может возникать в детстве, юношеском или взрослом возрасте. Наследственный анамнез может соответствовать АД, АР, Х-сцепленному типами наследования.

2.2 Физикальное обследование

Физикальное обследование неинформативно.

Не рекомендуется физикальное обследование с целью диагностики и динамического наблюдения при НДС [2].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Рекомендуется направлять к смежным специалистам (врачу-неврологу, врачу-эндокринологу, врачу-генетику и другим) для консультаций пациентов с целью исключения синдромных заболеваний [3].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: выбор профиля специалиста определяется в зависимости от наличия у пациента симптомов синдромного заболевания, например, к врачу-сурдологу-оториноларингологу для подтверждения синдрома Ашера. Рекомендуется направлять всех пациентов к врачу-генетику.

2.3 Лабораторные диагностические исследования

Рекомендуется молекулярно-генетическая диагностика всем пациентам с НДС для верификации диагноза [26, 27].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Выделение ДНК из лейкоцитов периферической крови пациентов, собранной в пробирку с ЭДТА (этилендиаминтетрауксусной кислотой), проводится по одному из стандартных протоколов очистки ДНК.

Рекомендуется проведение анализа поиска патогенных мутаций в генах, связанных с НДС методом секвенирования нового поколения (NGS) всем пациентам [26, 27].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Метод не предназначен для определения цис-, транс-положения пар гетерозиготных мутаций, а также для оценки уровня метилирования, выявления хромосомных перестроек, полиплоидии, выявления мутаций в состоянии мозаицизма.

В случае обнаружения патологических последовательностей нуклеотидов необходимо выполнить 2 этап диагностики.

В случае отсутствия обнаружения патологических последовательностей нуклеотидов из-за ограничения метода, который не позволяет выявлять инсерции и делеции длиной более 10 пар оснований, мутации в интронных областях (за исключением канонических сайтов сплайсинга), вариации длины повторов (в том числе экспансии триплетов), вариации длинны гомополимеров (более 4 нуклеотидов), а также мутации в генах, у которых в геноме существует близкий по последовательности паралог (псевдоген), возможно по показаниям проведение мультиплексной амплификации лигазо-связных проб (MLPA-анализ).

Рекомендуется 2-ой этап молекулярно-генетической диагностики - в случае обнаружения патологических нуклеотидных последовательностей в таргетном гене методом NGS при АР-типе наследования заболевания и для валидации выявленных изменений независимо от типа наследования проводится прямое секвенирование по Сенгеру выявленных изменений [26, 27].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Проводится подтверждение патогенности впервые найденных внутригенных мутаций в заинтересованных генах при НДС с помощью анализирующих предсказательных программ, доказательства отсутствия данного изменения в выборке здоровых людей и/или у здоровых членов семьи, и, в случае необходимости, функционального анализа.

2.4 Инструментальные диагностические исследования

Рекомендуется визометрия всем пациентам с НДС при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью определения тяжести зрительных расстройств [2, 4, 28 - 32].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии:

При ПР максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) часто сохраняется высокой до конечной стадии болезни, снижение МКОЗ возникает при вовлечении в процесс колбочек центрального отдела сетчатки [28].

БШ чаще всего проявляется двусторонним симметричным прогрессирующим снижением МКОЗ до 0,2 - 0,005 [29].

При ББ незначительное снижение остроты зрения выявляется на 2 - 3 стадии заболевания, прогрессирует. Острота зрения может снижаться в разной степени на разных глазах [30].

При ВАЛ у части детей выявляется снижение остроты зрения, которое можно измерить по таблицам, у других - снижение зрения не может быть измерено количественно по таблицам из-за возраста ребенка или низкого зрения и соответствует счету пальцев у лица, движению руки у лица, правильной светопроекции [31].

При КД и КПД снижение остроты зрения является самым ранним симптомом [32].

Рекомендуется рефрактометрия всем пациентам или определение рефракции с помощью набора пробных линз (A02.26.013) всем пациентам с НДС при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью определения МКОЗ максимально корригированной остроты зрения с целью определения наличия сопутствующих аномалий рефракции и возможности их коррекции [33, 34].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Рекомендуется офтальмотонометрия всем пациентам с НДС при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью выявления нарушений офтальмотонуса [2 - 4, 30 - 34].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Рекомендуется биомикроскопия переднего отдела глаза и стекловидного тела всем пациентам с НДС при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением [33 - 35].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: биомикроскопия глаза необходима для оценки состояния структур с целью оценки прозрачности оптических сред, обнаружения помутнения хрусталика (в том числе заднекапсулярной катаракты при ПР) или кератоконуса при определенных клинико-генетических формах ВАЛ [23] и другой патологии [35 - 37]. Частота возникновения катаракты при ПР составляет 46,4 %, при этом 93,6 % из них приходится на заднюю субкапсулярную катаракту [35].

Рекомендуется биомикроскопия глазного дна или офтальмоскопия в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием S01FA Антихолинергических средств и S01FB Симпатомиметики, кроме противоглаукомных препаратов, включая фиксированные комбинации) всем пациентам с НДС всем пациентам при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением для оценки изменений на глазном дне и их динамики [2, 4, 6, 17 - 20, 36, 38].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Рекомендуется биомикрофотография глазного дна с использованием фундус-камеры (при наличии технической возможности) пациентам с НДС в условиях медикаментозного мидриаза при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением [3].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Рекомендуется исследование цветового зрения всем пациентам с НДС при диагностике заболевания, динамическом наблюдении для оценки цветоощущения [39, 40].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: исследование цветового зрения чрезвычайно важно для диагностики НДС. Для оценки цветового зрения используются, главным образом, полихроматические таблицы для исследования цветоощущения (таблицы Рабкина), также может быть использован оттеночный тест Фарнсворта-Манселла). Исследование цветоощущения осуществимо лишь детям старше 6 лет. При вовлечении колбочковой системы сетчатки в процесс позже в ходе заболевания при ПР возникает нарушение цветоощущения. Цветовое зрение у пациентов с БШ обычно нарушено на поздних стадиях заболевания, на начальных можно обнаружить легкую красно-зеленую дисхроматопсию. Более того, когда эти пациенты проходят оттеночный тест Фарнсворта-Манселла, можно отметить отклонения оси в синей части спектра. Цветовое зрение у пациентов с ББ обычно нарушается со 2 - 3 стадий заболевания. При ВАЛ имеет место выраженное нарушение цветоощущения. При КД и КПД можно обнаружить красно-зеленую дисхроматопсию.

Рекомендуется периметрия пациентам всем пациентам с НДС с целью определения функциональных изменений зрительного анализатора и их мониторинга для контроля прогрессирования заболевания с достаточными для этого зрительными функциями [39, 41 - 42].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: исследование периферического зрения важно для диагностики и оценки стадии и динамики течения НДС. Следует обратить внимание, на то, что периметрия осуществима лишь детям старшего возраста (в среднем после 10 лет), с достаточным уровнем интеллектуального развития. При этом значение имеет исследование поля зрения как с помощью движущихся (кинетическая периметрия), так и неподвижных стимулов (статическая периметрия).

При ПР кинетическая периметрия по Гольдману обычно показывает кольцевую скотому в средней периферии поля зрения. Обычно они начинаются как группа изолированных скотом около 20 градусов от фиксации и постепенно сливаются, образуя частичное, за которым следует полное кольцо. Внешний край кольца относительно быстро расширяется к периферии, в то время как внутренний край медленно сужается в направлении фиксации. Пациенты часто имеют хорошее центральное зрение от небольшого центрального островка ("туннельное зрение", или "трубчатое") до 50 или 60 лет Тестирование поля зрения полезно для мониторинга прогрессирования заболевания и документирования юридического статуса слабовидения и слепоты [41].

При тестировании поля зрения у пациентов с БШ результаты часто бывают нормальными на ранних стадиях заболевания. Со временем относительные центральные скотомы прогрессируют до абсолютных центральных скотом. Типичные пациенты с БШ обычно сохраняют периферические поля зрения [42]. Однако в тяжелых случаях при широко распространенной атрофии сетчатки может возникнуть сужение их периферических границ. Другим особенно важным фактом является изменение предпочтительного локуса фиксации на сетчатке. В начале естественного течения БШ у большинства пациентов сохраняется фовеальная фиксация, но по мере прогрессирования заболевания развиваются абсолютные центральные скотомы, и предпочтительная фиксация сетчатки становится эксцентричной, что объективно регистрируется при микропериметрии. В большинстве случаев новая точка фиксации располагается над фовеа, где лучше всего контрастная чувствительность к стимулам с низкой пространственной и высокой временной частоты. Это также согласуется с тем фактом, что верхняя половина сетчатки имеет более высокую плотность ганглиозных клеток.

При тестировании поля зрения у пациентов с ББ, оно часто бывает нормальным на ранних стадиях заболевания. Со временем могут возникать относительные центральные скотомы, которые прогрессируют до абсолютных центральных скотом. Сохраняются нормальные периферические поля зрения [39].

Для ВАЛ характерно выраженное нарушение светочувствительности сетчатки, выпадение полей зрения вплоть до концентрического сужения [39].

При КД и КПД появляется центральная скотома, приводящая к нарушению чтения, затем следуют фокальные дефекты периферического зрения [39].

Рекомендуется электрофизиологическое исследование всем пациентам с НДС или с подозрением на его наличие для определения функционального состояния зрительного анализатора, включающее электроретинографию (ЭРГ), регистрацию зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) на световые и структурированные стимулы, электроокулографию (ЭОГ) при наличии технических возможностей [59].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: ЭРГ и ее компоненты служат объективным показателем функционального состояния сетчатки у взрослых и детей с НДС. К ЭРГ относят общую (синонимы - максимальная, палочково-колбочковая ЭРГ), скотопическую, фотопическую ЭРГ, ритмическую ЭРГ, ЭРГ на структурированные стимулы (паттерн-ЭРГ, мфЭРГ). ЭРГ и ЗВП проводят взрослым и детям при отсутствии противопоказаний (фотосенситивной эпилепсии) как во время бодрствования, так и в состоянии медикаментозного сна или наркоза. Электроокулография - метод регистрации постоянного потенциала глаза. Особенно важными являются данные ЭФИ при отсутствии возможности оценки остроты зрения и состояния заднего сегмента глаза из-за возраста ребенка, когда нельзя визуализировать структуры заднего полюса.

На ранних стадиях ПР наблюдается снижение амплитуд а- и b-волн ЭРГ, т.е. регистрируется субнормальная ЭРГ, латентность может быть увеличенной или нормальной. У пациентов с терминальными стадиями ЭРГ не регистрируется [43 - 45].

При БШ Снижается амплитуда а- и b-волн макулярной (локальной) ЭРГ и ретинальная плотность P1 и амплитуда N1 и P1 компонентов мфЭРГ в центральном гексагоне и парацентральных кольцах. Снижается амплитуда компонента P50 паттерн-ЭРГ. Общая (максимальная ЭРГ) у пациентов с БШ обычно выявляет сохраняющийся нормальный или субнормальный электроретинографический скотопический (палочковый) и фотопический (колбочковый) ответы, регистрирующиеся по стандартам международного общества клинической электрофизиологии зрения ISCEV. Однако пациенты с более распространенным заболеванием могут иметь заметно аномальные скотопические и фотопические ЭРГ [46, 47].

ББ ЭОГ: изменена, имеет "плоский" вид, с коэффициентом Ардена (Ка = (А мак: А мин) х 100 %, где А мак - максимальная амплитуда постоянного потенциала во время световой адаптации, мкВ/град, А мин - минимальная амплитуда во время темновой адаптации) 1,5 или менее. ЭРГ: в норме [20].

Для ВАЛ характерна нерегистрируемая / угасшая ЭРГ, или сильно уменьшенная по амплитуде скотопическая и фотопическая электроретинограмма (ЭРГ). Нормальная ЭРГ исключает диагноз ВАЛ. Зрительные вызванные потенциалы вариабельны [48].

При КД регистрируются исключительно снижение фотопических компонентов ЭРГ (фотопическая и высокочастотная ритмическая ЭРГ на 30 Гц). Палочковые ответы (скотопическая) ЭРГ снижается в меньшей степени при КПД. При КД и КПД снижается амплитуда а- и b-волн макулярной (локальной) ЭРГ и ретинальная плотность P1 и амплитуда N1 и P1 компонентов мфЭРГ в центральном гексагоне и парацентральных кольцах. Снижается амплитуда компонента P50 паттерн-ЭРГ [49].

Рекомендуется оптическое исследование сетчатки с помощью компьютерного анализатора (оптическая когерентная томография - ОКТ) в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием антихолинергических средств и симпатомиметиков, кроме противоглаукомных препаратов, включая фиксированные комбинации) всем пациентам с НДС или с подозрением на ее наличие при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью выявления патологических изменений витреомакулярного интерфейса [50 - 64].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии:

Для ПР характерно истончение наружного, в меньшей степени, внутреннего слоя сетчатки [50, 51]. На периферии скана выявляется дефект трехслойной наружной структуры сетчатки на периферии с потерей эллипсоида (линии сочленения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов) [52 - 54]. Потеря или прерывистость эллипсоида характеризует переход от здоровой к пораженной сетчатке. ОКТ применяется для выявления кистозных макулярных изменений [55 - 58], эпиретинальной мембраны и синдрома витреомакулярной тракции, наблюдаемых у некоторых пациентов с ПР со сниженным центральным зрением [59]. При КМО, ассоциированным с пигментным ретинитом, на ОКТ выявляются многочисленные полиморфные кистозные полости на уровне внутреннего ядерного слоя [55 - 58].

ОКТ при БШ позволяет на ранней стадии выявить накопление липофусцина в РПЭ и дезорганизацию фоторецепторного слоя. В центре выявляется дефект трехслойной структуры наружной сетчатки с потерей эллипсоида (линии сочленения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов). В сочетании с данными аутофлуоресценции ОКТ позволяет уточнить тяжесть заболевания. С помощью ОКТ выявляется истончение сетчатки в фовеолярной зоне, потеря ПЭС и фоторецепторов, усиление сигнала от хориоидеи [60].

При ББ с помощью ОКТ оценивается локализация вителлиформного фокуса в субретинальном пространстве, визуализируется утолщение наружных сегментов колбочек. ОКТ может использоваться для оценки жидкости, ассоциированной с ХНВ. На вителлиформной стадии ББ на ОКТ выявляется наличие субфовеолярного куполообразного вителлиформного очага между ПЭС и мембраной Бруха - отслойка пигментного эпителия, заполненная гомогенным гиперрефлективным содержимым. На стадии псевдогипопиона вителлиформный материал оседает в нижних отделах субретинального пространства, а в верхних отделах образуется оптически пустая зона, четко визуализируется горизонтальная граница раздела двух сред. Вертикальное ОКТ сканирование показывает прозрачную жидкость сверху и четкую границу отложенного гиперрефлективного желточного материала. У пациентов с ББ выявляют прогрессирующую дезорганизацию и истончение субмакулярного ПЭС на OCT по сравнению с нормальным контролем, в. т.ч. на IV стадии заболевания. На атрофической стадии заболевания на ОКТ может наблюдаться истончение сетчатки, подобное географической атрофии при возрастной макулярной дегенерации: выявляются характерные структурные изменения в виде отсутствия наружного ядерного слоя, наружной пограничной мембраны, наружных и внутренних сегментов фоторецепторов и ПЭС [61].

При ВАЛ на ОКТ - часто встречается атрофия сетчатки [62].

КД на ОКТ В фовеа выявляется дефект трехслойной структуры наружной сетчатки с потерей эллипсоида. При КПД дефект линии сочленения распространяется за пределы фовеа вплоть до полного отсутствия эллипсоида. Выявляется дезорганизация сетчатки на всем протяжении среза [63 - 64].

Рекомендуется оптическое исследование сетчатки с помощью компьютерного анализатора в режиме ангиографии (ОКТ-А при наличии технических возможностей) пациентам с НДС с подозрением на ХНВ [65].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: необходимость и частота ОКТ-А определяется врачом-офтальмологом в зависимости от особенностей течения заболевания.

Рекомендуется исследование глазного дна на аутофлуоресценцию при наличии технической возможности пациентам с НДС с подозрением на поражение ПЭС при диагностике, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью выявления и мониторинга изменений ПЭС [66].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: необходимость и частота аутофлуоресценции определяется врачом-офтальмологом в зависимости от особенностей течения заболевания.

При ПР визуализируются участки гипоаутофлуоресценции на периферии сетчатки вследствие дегенерации фоторецепторов и ПЭС. Парафовеально выявляется гипераутофлуоресцентное кольцо, известное как кольцо Робсона - Холдера, которое является границей между функционально нормальной сетчаткой и измененной сетчаткой. Сужение диаметра кольца может служить объективным критерием прогрессирования заболевания. [66 - 67].

Кистовидный макулярный отек при ПР визуализируется в виде мультифокальной гипер- или изофлюоресценции в центре макулы, по форме напоминающей "лепестки" [68].

При БШ патологическая аутофлуоресценция является ранним признаком формы, связанной с геном АВСА4 и хорошо коррелирует с тяжестью локальных изменений. Усиление аутофлуоресценции при всех других нормальных параметрах предполагает, что отложение липофусцина в ПЭС может быть первым ранним признаком при заболевании, связанном с ABCA4. Желтоватые пятна сразу после возникновения гипераутофлуоресцируют, в дальнейшем их флюоресценция уменьшается и при атрофии ПЭС они становятся гипоаутофлуоресцирующими. Имеются данные, что изменения длинноволновой (инфракрасной) АФ, обусловленной преимущественно флюоресценцией меланина, выявляются при БШ раньше, чем коротковолновой аутофлуоресценции. На терминальной стадии визуализируется центральная зона атрофии, которая может быть окружена полиморфными желтыми перифовеолярными пятнами.

ББ аутофлуоресценция желточного материала обычно характеризуется гомогенным усилением флюоресценции (вителлиформный материал гипераутофлуоресцирует) и имеет круглую или овальную форму на желточной стадии. На стадии псевдогипопиона усиленная аутофлуоресценция видна в нижней половине кисты, где откладывается вителлиформный материал. На стадии деградации желточного содержимого аутофлуоресценция становится пятнистой с участками гипоаутофлуоресценции. На стадии деградации - "болтуньи" и разрыва кисты ББ визуализируется пятнистая аутофлуоресценция. На атрофической стадии наблюдается сниженный аутофлуоресцентный сигнал. Периферическое кольцо / маленькие периферические фокусы гипераутофлуоресценции могут быть отмечены на стадии разрыва кисты [19]. На поздних стадиях обычно наблюдается центральная гипоаутофлуоресценция и периферическая гипераутофлуоресценция [20].

ВАЛ аутофлуоресценция зависит от подтипа

Рекомендуется флюоресцентная ангиография глаза (ФАГ) в условиях мидриаза пациентам с НДС в диагностически сложных случаях (при наличии технических возможностей) с при диагностике, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью дифференциальной диагностики, уточнения наличия ХНВ и выявления дополнительных критериев ее активности, принятия решения о тактике введения [71].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: необходимость и частота ФАГ определяется врачом-офтальмологом в зависимости от особенностей течения заболевания.

Таблица 1. Основные диагностические критерии установления диагноза НДС

Заболевание	Жалобы и диагностика	Критерии установления заболевания/состояния
ПР	Сбор анамнеза и жалоб	Снижение зрения в сумерках и темноте, сужение поля зрения
	Офтальмоскопия	"Костные тельца, фокусы атрофии РПЭ при осложнении КМО"
	ЭФИ	Сниженные или отсутствующие палочковые компоненты ЭРГ
	ОКТ	Уменьшение толщины сетчатки и нарушение структуры нейроэпителия на периферии при осложнениях КМО
	Периметрия	Сужение ПЗ
	Молекулярно-генетическая диагностика	Выявление мутаций в гене, являющейся причиной заболевания (более 84 генов)
БШ	Сбор анамнеза и жалоб	Снижение остроты зрения и нарушение цветоощущения
	Офтальмоскопия	Макулодистрофия, возможны желтые пятна
	ЭФИ	Снижение амплитуды колбочковых компонентов ЭРГ, мфЭРГ, МЭРГ
	ОКТ	Уменьшение толщины центральной сетчатки, атрофия нейроэпителия и РПЭ
	Периметрия	Центральные скотомы
	Молекулярно-генетическая диагностика	Ген АВСА4
ББ	Сбор анамнеза и жалоб	Снижение зрения, искажение изображения
	Офтальмоскопия	Стадия I (Превителлиформная): II стадия (вителлиформно-желточная): Стадия III (Псевдогипопион): Стадия IV (вителлиформная): V стадия (атрофическая) Стадия VI (ХНВ)
	ЭФИ	Снижение коэффициента Ардена ЭОГ
	ОКТ	Изменяется в соответствии со стадиями
	Периметрия	Центральная скотома
	Молекулярно-генетическая диагностика	Ген BEST1
ВАЛ	Сбор анамнеза и жалоб	У младенцев отсутствие реакции зрачка на свет, никталопия, снижение зрения, отсутствие фиксации взора у младенцев
	Офтальмоскопия	В первые годы жизни может быть нормальное глазное дно, позже появляются изменения в виде костных телец и атрофических фокусов
	ЭФИ	Резко субнормальная или отсутствующая ЭРГ
	ОКТ	Уменьшение центральной толщины сетчатки, возможна атрофия нейроэпителия
	Периметрия	Сужение поля зрения, периферический и центральный дефекты поля зрения
	Молекулярно-генетическая диагностика	24 гена

2.5. Иные диагностические исследования

ГАРАНТ:

Текст приводится в соответствии с источником

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

3.1 Консервативное лечение

Рекомендуется назначение A11AA Поливитамины в комбинации с минеральными веществами, содержащих лютеин и зеаксантин пациентам с НДС и исключение витамина А пациентам с БШ [76 - 80].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: При БШ рекомендуется исключение витамина А, т.к. в исследовании в поперечном срезе у пациентов с низким потреблением витамина А сообщалось о значительном улучшении зрительной функции [81 - 82].

3.2 Этиопатогенетическая генозаместительная терапия

Рекомендуется субретинальное введение препарата воретиген непарвовек пациентам с НДС, обусловленных биаллельными мутациями в гене RPE65 (врожденный амавроза Лебера 2 типа и пигментный ретинит 20 типа), при наличии достаточного количества жизнеспособных клеток сетчатки с целью стабилизации или улучшения зрительных функций [72, 74, 75].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Препарат воретиген непарвовек представляет собой вектор для переноса гена, в котором в качестве средства доставки комплементарной ДНК человеческого белка пигментного эпителия сетчатки (hRPE65, молекулярная масса 65 кДа) использован капсид аденоассоциированного вирусного вектора серотипа 2 (AAB2). Препарат зарегистрирован на территории РФ 20.04.2022 г. Введение осуществляется в специализированных центрах в специально оборудованных операционных под общей анестезией.

Рекомендуется повторное обследование пациентов в медицинском учреждении, где проводилось лечение после генозаместительной терапии через 1, 3, 6, 12 месяцев и затем не реже 1 раза в год с целью контроля за состоянием органа зрения и оценки зрительных функций [72, 74, 75].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: офтальмологическое обследование после введения воретигена непарвовека должно проводиться в медицинском учреждении, в котором осуществлялось лечение и должно включать в себя весь комплекс диагностических исследований, позволяющий оценить состояние органа зрения.

После введения препарата возможны осложнения: хориоретинальная атрофия в зоне введения, эписклерит в зоне введения, макулярный разрыв, офтальмогипертензия, катаракта, эндофтальмит, что указывает на необходимость динамического наблюдения в декретированные сроки.

3.3 Хирургическое лечение

Не показано.

3.4 Назначение диетического питания при заболеваниях органа зрения

Рекомендуется пациентам с болезнью Штаргардта рекомендуется исключить прием витамина А в составе БАДов [81 - 82].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

4. Медицинская реабилитация, санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации, в том числе основанные на использовании природных лечебных факторов

Рекомендуется назначение очков со специальными очковыми линзами для защиты от ультрафиолетовой и синей части спектра [19].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: при отсутствии у ребенка фотофобии, можно назначать очковую коррекцию с изначально прозрачными, но при этом с блокировкой синих световых лучей (L400) и фотохромными линзами [85].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Рекомендуется подбор средств реабилитации с целью коррекции слабовидения пациентам с НДС и низкими зрительными функциями [86].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии. Поскольку разные технические средства реабилитации (ТСР) предназначены для различных ситуаций - обеспечения возможности видеть удаленные крупные предметы, мелкие близкие, читать, писать, то больному желательно иметь несколько ТСР. Подобрать оптимальную комбинацию можно, приняв во внимание, для какой активности какие ТСР подходят:

Чтение: очки, в том числе с дополнительным увеличением и встроенными монокулярами (не являются медицинским изделием, ручные (не являются медицинским изделием) или стационарные лупы (не являются медицинским изделием), электронные видеоувеличители, портативные, стационарные, носимые), технические средства распознания текста с озвучиванием, в том числе носимые.

Письмо: очки, в том числе с дополнительны